Cancer coli

Nasjonalt handlingsprogram legges til grunn.

Familieanamnese vedrørende cancer; genetisk utredning ved indikasjon.

• Anamnese – Aktuelle og tidligere sykdommer
• Koloskopi med biopsi. Hvis full koloskopi ikke var mulig skal det gjøres koloskopi ca 3 mndr etter operasjon
• CT thorax  
• CT-kolografi med karmapping
  • lokoregional stadievurdering
  • metastaseutredning
  • kartlegging av karanatomi og preoperativ planlegging
• CEA

Tverrfaglige vurderinger
Etter at alle undersøkelser er utført skal pasienten drøftes i MDT-møtet på Ullevål. Bilde-demo og drøfting av onkologiske og kirurgiske viktige momenter, herunder;

• Presis lokalisasjon av primærtumor
• Lokal stadievurdering (T)
• Regional stadievurdering (N)
• Fjernmetastaser (peritoneum, lever, lunge, annet)
• Synkrone lesjoner i colon-rektum
  Karmapping demonstreres ikke i MDT-møtet, men i morgenmøte med radiolog torsdager kl. 08:00 (viktige momenter, se vedlegg).

A. Kirurgi ved kurabel sykdom

(Dvs ingen fjernmetastase, evt fjernmetastaser som er respektable)

Laparoskopi/Laparotomi
Gjør først eksplorasjon av bukhulen med tanke på tumors utbredelse og eventuelle metastaser:

• Primærtumor
• Regionalt tarmkrøs
• lever, peritoneum, bekken med gyn organer, ascites
  Vurder om intensjonen blir kurativ eller palliativ. 

Radikal operasjonen,  tre onkologiske hovedelementer

1. Disseksjon rundt tumor og regionalt tarmkrøs i det mesokoliske plan (CME-complete mesocolic excision), gjelder alle tumor-lokalisasjoner. Ved mistanke om innvekst i tilliggende strukturer gjøres en bloc-reseksjon med fri margin.
2. Fri margin langs tarmrøret og perikolisk krøs med lymfeknuter:10 cm fri margin. Unntatt distalt ved flex rectosigmodea, her er 5 cm distal margin greit.
3. Sentral lymfovaskulær disseksjon / avsetning av kar. Reseksjon av tarm avhenger deretter av pkt 2 og gjenværende sirkulasjon etter sentral disseksjon av lymfeknuter/ kar.

Hovedprinsipper iht tumor lokalisasjon

• Tumor i coecum og ascendens:
  
  • Vena mesenterica sup er anatomisk landemerke og skal visualiseres nøyaktig, kar settes av kant i kant med denne, arterier evt. enda mer sentralt, dvs
  • sentral deling av ileocolica
  • colica dextra der den finnes !815-20%)
  • grenene av colica media-karene som går til høyre fleksur
    Høyresidig hemikolektomi
• Tumor i høyre fleksur og høyre del av transversum:
  
  • Sentral deling av ileocolica og evt dextra, i tillegg settes colica media av sentralt. Ligamentum gastrocolicum settes av langs curvatura major, og man fjerner lymfeknuter infrapylort og på ventrale pancreasflate. Utvidet høyresidig hemikolektomi.
  • Tumores i fleksurer eller transversum opereres åpent av de fleste, laparoskopisk av de med mye erfaring i laparoskopisk kolon-kirurgi.
• Tumor i midtre del av transversum:
  
  • Sentral avsetning av a. colica media. Deling av lig. gastrocolicum langs ventrikkelvegg. Lymfadenektomi infrapylort og pancreas forflate.
  • Reseksjon av transversum med begge fleksurer, anastomose mellom colon ascendens og descendens  (ved ileus – gjerne anastomose mellom ileum og øvre sigmoid).
• Tumor i venstre del av transversum og venstre fleksur:
  • Sentral deling av colica media. Art colica sinistra’s ascenderende gren settes av mens a. mes. inf. og sigmoidal-arterier beholdes.  Deling av av lig. gastrocolicum venstre del. Anastomose mellom transversum nær hø fleksur og sigmoideum (elektiv situasjon) eller mellom ileum og sigmoideum (ved kolon-ileus).
• Tumor i descendens:
  • Sentral deling av a. mesent inf og tilsvarende lymfadenektomi. Venstresidig hemikolektomi, anastomose til øvre rektum.
• Tumor i sigmoideum:
  • Sentral deling av a. mesent inf og tilsvarende lymfadenektomi. Sigmoideum-reseksjon

Disse standard-operasjoner betinger at karanatomien er slik at blodforsyningen til aktuelle tarmsegment er normal, at pasienten ikke har uttalt karsykdom og at vedkommende er sirkulatorisk stabil. I motsatt fall kan det være nødvendig å fjerne mer av tarmen for å finne adekvat sirkulert tarmavsnitt.

Primær anastomose

Primær anastomose er aktuelt bare hvis

• godt sirkulerte tarm-ender
• sirkulatorisk stabil pasient
• ikke diffus peritonit
• hos pasient som ikke har for mye komorbiditet
  
  • dvs som kan tåle havari av tarmskjøten uten at dette kan antas å medføre livstruende komplikasjoner.

B. Behandling ved sikker inkurabel sykdom

• Ingen vesentlige symptomer fra primærtumor: Onkologisk behandling uten reseksjon.
• Symptomgivende primærtumor (obstruksjon, anemiserende blødning): Oralt for colon descendens vanligvis reseksjon. Ved stenose i venstre colonhalvdel kan stent-innleggelse forsøkes. Mykgjør avføring etterpå. Hvis stenting mislykkes eller ved senere re-stenose, vanligvis reseksjon, evt. ny stent hvis dette primært fungerte bra. Evt stomi hos skrøpelige.

C. Coloncancer med akutt presentasjon
Tilstreb CT for kartlegging primærtumor og metastaser. Operasjon skal alltid gjøres med kompetent kolorektalkirurg til stede.

Perforasjon
Operasjon snarest etter væskeresuscitering.

• Høyresidig coloncancer: Vanligvis reseksjon og primær anastomose. (Jmfr ovenfor vedr betingelser for primær anastomose).
• Venstresidig coloncancer:
  
  • Perforasjon i eller nær tumor, perikolisk abscess uten diffus peritonit: Perkutan drenasje; senere reseksjon / anastomose
  • Perforasjon i / nærtumor, peritonitt: Hartmanns prosedyre
  • Perforasjon av cøkum og distal obstruksjon: Total kolektomi. Ileostomi.

Pasienter med perforasjon har øket risiko for utvikling av karsinomatose og kan gjerne diskuteres med Radiumhospitalet med tanke på senere second look / HIPEC.

Colon-Ileus
Vurder om det er tilrådelig å vente med operasjon for optimalisering av tilstand og operasjonsteam: Ved betydelig distendert colon og ømhet over coecum haster det med operasjon, spesielt hvis tynntarmen ikke er dilatert. Ved dilatasjon også av tynntarm, cøkum-diameter < 10 cm, ingen ømhet over cøkum, kan man tillate seg å vente noen timer.

• Høyresidig obstruksjon: Vanligvis reseksjon og anastomose.
• Venstresidig obstruksjon, pasient i rimelig god almenntilstand: Akutt reseksjon, enten som Hartmanns prosedyre eller med anastomose etter antegrad tarmtømning på bordet (se over om forutsetninger for primær anastomose). Venstresidig obstruksjon, pasient i redusert almenntilstand, evt i palliativ situasjon

Dersom stenting vurderes som teknisk mulig, bør dette forsøkes som bro til elektiv kirurgi etter ca. 10 dager (kurativ situasjon) eller som varig løsning (palliativ situasjon).

Akutte reseksjoner bør utføres etter onkologiske prinsipper som ved elektiv operasjon, så sant det ikke foreligger inkurabel sykdom med forventet kort levetid; mindre radikal lymfeknutedisseksjon kan da aksepteres, men frie marginer må tilstrebes.

D. Intraoperativt (uventet) funn av peritoneale metastaser
Nøyaktig abdominal kartlegging av utbredelse, tegn inn skjema for og beregn PCI (Peritoneal Cancer Index) Kreftlex. Ta gjerne bilder. Kartlegg og beskriv spesielt metastaser på tynntarm og tynntarmskrøs, dette er ofte kontraindikasjon mot forsøk på senere cytoreduktiv kirurgi og HIPEC. Ring gjerne Radiumhospitalet og diskuter videre strategi under operasjonen. Reseksjon av primærtumor gjøres etter vanlige retningslinjer. Minst mulig reseksjon av peritoneal sykdom ellers. Dersom HIPEC kan være aktuelt senere, henvises pasienten ved utreise til HIPEC-møtet ved Seksjon for onkologisk bekkenkirurgi, Radiumhospitalet. Se eget kapittel om peritoneale metastaser ved kolorektalcancer.

E. Kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi

Stadium III (Dukes’ C)
Pasienter < 75 år og pasienter > 75 år i god allmenntilstand skal tilbys adjuvant kjemoterapi. Denne bør starte ca 6 uker postoperativt og gis i 3-6 måneder.

• For pasienter < 70 år vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat og oxaliplatin enten som FLOX eller FOLFOX4 (lite brukt) hver 14. dag.
• For pasienter som er 70-75 år gamle vurderes monoterapi med 5-FU, enten som Kapecitabin-tabletter 8 kurer eller FLv intravenøst 6-12 kurer.
• For pasienter over 75 år gjøres individuell vurdering basert på allmenntilstand og komorbiditet. Vær obs på studie vedr adjuvant kjemoterapi hos eldre, kontaktperson onkolog Marianne Grønlie Guren. Alle pasienter som bor hjemme og som ikke er skrøpelige, kan henvises for vurdering inklusjon i studie.

Høyrisiko stadium II (Dukes' B) sykdom
Pasienter < 75 år med ett av følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant behandling:

• Påvist perforasjon nær tumor (før/under operasjon)
• Endelig antall undersøkte negative lymfeknuter er < 9
  Oppstart, varighet og valg av kur er som ved stadium III.

Palliativ kjemoterapi

Pasienter henvises Kreftavdelingen for vurdering unntatt dersom de åpenbart er uaktuelle for kjemoterapi.

F. Metastatisk sykdom

Synkrone eller metakrone fjernmetastaser

Levermetastaser

Se eget kapittel om levermetastaser ved kolorektal cancer.

Lungemetastaser

Lungemetastaser vurderes for radikal kirurgi etter at primærtumor er fjernet. Det er vanligvis aktuelt kun dersom pasienten ikke har andre fjernmetastaer, eventuelt har levermetastaser som kan opereres med kurativt siktemål. Den begrensende faktor er gjenværende lungefunksjon etter planlagt reseksjon.

• Thorax-kirurgene ønsker PET av alle pasienter som vurderes for lungereseksjon
• Det må rekvireres lungemedisinsk vurdering med spirometri
• Pasientene meldes så til thoraxmøtet på Ullevål når dette er klart

Peritoneale metastaser synkrone
Ikke diagnostisert preopr, uventet funn ved operasjon: Se ovenfor

Diagnostisert preoperativt
Pasienter i god allmenntilstand med begrenset peritoneal sykdom kan være kandidater for cytoreduktiv kirurgi og hyperterm intraoperativ kjemoterapi (HIPEC) ved Radiumhospitalet. Pasienten henvises HIPEC-møtet, Radiumhospitalet, før operasjon for å diskutere strategi.

Alternativene er:

• Primæroperasjon foretas på Radiumhospitalet med beredskap for CRS / HIPEC ifm reseksjon av primærtumor
• Primæroperasjon på Ullevål med standard reseksjon av primærtumor. Postoperativ kjemoterapi, vanligvis 6 mndr, deretter vurdering for evt CRS / HIPEC

Se eget kapittel om peritoneale metastaser ved kolorektalcancer.

Second-look operasjon ved høy risiko for peritoneal carcinomatose
Dersom det ikke foreligger manifest carcinomatose ved avslutning av primæroperasjonen, men det foreligger høy risiko for utvikling av dette, kan det være aktuelt med second look operasjon dersom pasienten er i god almenntilstand. Høy-risiko-pasient dersom:  

• Metastase til ovarier fjernet ved primæroperasjon
• Begrenset peritoneal metastasering antatt fjernet radikalt ved primæroperasjon (eks isolerte knuter i oment)
•  Spontan eller iatrogen tumorperforasjon ved primæroperasjon

Disse pasientene kan henvises HIPEC-møtet Radium etter primæroperasjonen for vurdering. 

Peritoneale metastaser, metakrone

Hvis pasienten er i brukbar allmenntilstand utredes med CT thorax/abdomen, PET-CT, coloskopi og CEA. Dersom det ikke foreligge andre fjernmetastaser (evt kun «enkle» levermetastaser), henvises til HIPEC-møtet Radium for vurdering. I de fleste tilfelle anbefales 6 mndr kjemoterapi, deretter ny vurdering i HIPEC-møtet og evt CRS-HIPEC.

Lokoregionalt residiv av coloncancer
Dersom det ikke foreligger inkurable fjernmetastaser bør disse vurderes for kurativ reseksjon. De utredes med:

• CEA
• Koloskopi
• CT- abdomen/ Thorax
• PET- CT

Eventuell reoperasjon på Ullevål dersom det ikke er mistanke om carcinomatose.

Kontrollopplegget begrenses til pasienter under 80 år i stadium II-III med kurativ reseksjon dersom helsetilstanden ellers tillater onkologisk og kirurgisk behandling. Videreføring av kontroller revurderes deretter fortløpende i planlagt kontrollperiode.
 

Pasienter med stadium 1, dvs. T1/T2 uten lymfeknutemetastaser skal ikke følges utover avsluttende 5 års ktr. med koloskopi.

Pasienter operert for cancer recti stadium 1 uten permanent stomi, må imidlertid kontrolleres klinisk etter 6 måneder mtp. utvikling av LARS.

• Stadium I= T1 og T2 uten lymfeknutemetastaser
• Stadium II= T3 og T4 uten lymfeknutemetastaser
• Stadium III= uansett T stadium, med lymfeknutemetastaser

Rutinemessige rektoskopier etter kirurgi for ca. recti utgår, men gjennomføres ved 1 og 6 mnd. ktr. og deretter etter behov (symptomer-LARS). Ved behov overføres kontrollene til anallab for fleksibel skopi.

Ved utskrivelse: Bestilles CEA, kontrolltime poliklinikken og evt. stomisykepleier.
 

Skjematisk kontrollregime Ca. coli 

CEA ktr. med telefontime: prøve rekvireres av lege, mens svaret kontrolleres av sykepleier på poliklinikken. Ringer pasient om svar-, men konfererer rekvirerende lege ved behov (ytterligere undersøkelser primært ved 3 dobling av postoperativ verdi).

Kontroll etter leverreseksjoner
Det anbefales kontroll med CT lever og lunger og målinger av CEA hver 6 mnd. i 5 år. Kontrollene må samordnes med oppfølging av primærtumor.

Ca. coli: Videre kontroller i regi. av HPB-seksjonen.

Kontroll etter lungereseksjoner
Det finnes ingen anbefaling om kontrollintervallet i retningslinjene. Avdeling for thoraxkirurgi/lungeavdelingen utfører ingen kontroller etter kirurgi, men vi påtar oss dette ansvaret med ktr. intervall hver 6 mnd. med CT thorax/abdomen i totalt 5 år (så lenge pasienten er kandidat for videre behandling).

• C18.0-9 Cancer coli                 
• C19 Cancer flexura rectosigmoidei
• C78.7 Levermetastaser          
• C78.0 Lungemetastaser
• C78.6 Peritoneale metastaser

Karanatomi.pdf

Revidert informasjon under kontroll-oppfølgning.