Postpartum blødning (PPB) (2025)

• Vi anbefaler behandling av anemi i svangerskapet (I).
• Vi anbefaler 5 IE oksytocin i.m. som primærprofylakse til alle ved normal fødsel (I). Vi foreslår ytterligere 3 IE oksytocin langsomt i.v. ved økt risiko for PPB (II).
• Vi anbefaler 3 IE oksytocin eller Karbetocin 100 µg, langsomt i.v som primærprofylakse ved keisersnitt (I).
• Vi anbefaler å samholde estimert blodtap og fysiologiske parametre for tidlig påvisning av postpartumblødning.
• Vi foreslår tranexamsyre 1 g i.v. før hudincisjon ved keisersnitt dersom kvinnen har økt risiko for postpartumblødning (II).
• Vi foreslår traneksamsyre 1 g ved oppstart av transfusjon av SAG. 
• Vi anbefaler traneksamsyre 1 g ved mistanke om koagulopati eller ved oppstart av plasmainfusjon dersom det ikke er gitt tidligere.
• Vi anbefaler oksytocininfusjon 50 IE/500 ml NaCl/Ringer, 150 ml/time intravenøst ved postpartumblødning (I).
• Vi anbefaler at det ved vedvarende behov for volumresuscitering (etter maksimalt 2000 ml varmet Ringer Acetat) gis inntil 4 enheter SAG før initiering av balansert transfusjon inkludert fibrinogenkonsentrat. Dette forutsetter «vanlig» postpartumblødning uten mistenkt koagulopati (I).

Tidlig postpartumblødning: >500 ml i løpet av de første 24 timer etter fødselen.

• Alvorlig postpartumblødning: > 1500 ml blødning eller ved tegn/symptomer på hypovolemi uavhengig av estimert blødningsmengde; takykardi (>100 slag per min), hypotensjon (systolisk BT <90mmHg) og takypnoe (RF>20 per min).
• Livstruende postpartumblødning: > 40 % blodtap (2800 ml hos en kvinne på 70 kg).

Sen postpartumblødning: fra 24 timer til 12 uker postpartum.

Postpartumblødning >500 ml: ca. 35 % av alle fødende
Alvorlig postpartumblødning >1500 ml: ca. 5 %.

Se ref 1

• Tone: uterusatoni (60-80 %).

• Trauma: rifter, hematom, uterusruptur, uterusinversjon (10 %).

• Tissue: placenta- og hinnerester (inkl. placenta accreta, percreta, increta) (10-30 %).

• Thrombin: koagulopati/Disseminert Intravaskulær Koagulasjon (DIC) (1 %).

Husk at flere etiologiske faktorer kan opptre samtidig.

Sen postpartumblødning
Viktigste årsaker: Placenta- og hinnerester og/eller infeksjon i uterus.

Se ref. nr. 2.

3Det foreslås å tilby en «tiltakspakke» som består av preventive, diagnostiske og behandlende tiltak for å forebygge og behandle postpartumblødning:

1. Behandle anemi i svangerskapet for å ivareta hemoglobinnivået
2. Risikovurdering ved innleggelse til fødsel
3. Profylaktisk uterotonika etter fødsel av barnet
4. Objektiv måling av kumulativt blodtap for tidlig erkjennelse av postpartumblødning

1. Trinnvis og rask opptrapping av behandlingsalgoritmen i nedenstående flytskjema når postpartumblødning erkjennes

Identifisering og behandling av anemi. 

Antenatal anemi bør undersøkes og behandles adekvat i svangerskapet. Behandling reduserer forekomsten av anemi etter fødsel, samt insidensen av lav fødselsvekt (I). Det er påvist en sammenheng mellom anemi i svangerskapet (Hb < 9 g/dl) og større blodtap under fødsel. I tillegg dekompenserer kvinner med anemi raskere ved en alvorlig blødning. Anemi og graviditet.

Identifisering av pasienter med forhøyet risiko for postpartumblødning 

Gravide med betydelig forhøyet risiko for postpartumblødning bør selekteres til riktig behandlingsnivå i tråd med Nasjonal faglig retningslinje for fødselsomsorgen.

Referanser 4567

PRIMÆRPROFYLAKSE VED FØDSEL/KEISERSNITT

1. Vi anbefaler 5 IE oksytocin i.m. ved vaginal fødsel (I).

1. 1. Vi foreslår ytterligere 3 IE oksytocin langsomt i.v. ved økt risiko for PPB (II).

2. Vi anbefaler 3 IE oksytocin langsomt i.v. ved keisersnitt (I).

Oksytocin titreres én og én enhet intravenøst. Større bolusdoser til pasienter med kjent hjertesykdom og/eller hypovolemi kan gi sirkulasjonskollaps.

3. Vi anbefaler Karbetocin (langtidsvirkende syntetisk oksytocin) 100 mcg i.v. som alternativ til oksytocin ved keisersnitt.
4. Vi foreslår i.v. tranexamsyre (1 g i.v.) før hudincisjon ved keisersnitt dersom kvinnen har høy risiko for postpartumblødning (II).

Risikovurdering av alle fødende ved innleggelse:

• Vi foreslår at kvinner med høy risiko for postpartumblødning (se tabell 1) får innlagt minst 2 grove venekanyler, og måler Hb, trc, EVF, APTT, INR, fibrinogen og blodtypeantistoffscreening ved innleggelse til fødsel.
• Vi foreslår at kvinner med høy risiko får økt oksytocinprofylakse.
• Vi foreslår at kvinner med kjent koagulopati får laget en individuell tverrfaglig plan i samråd med hematolog og anestesilege.

Risikoprofil må vurderes fortløpende fordi risikofaktorer kan opptre både før og under fødsel og akkumuleres.

Husk at også kvinner uten kjente risikofaktorer kan utvikle postpartumblødning.

Tabell 1. Risiko for postpartumblødning

Referanser: 8291011121314151631718

Optimal behandling av postpartumblødning forutsetter tidlig påvisning. Det er viktig å overvåke kliniske tegn og symptomer på stort blodtap i tillegg til fortløpende måling av blodtap.

Takykardi (>100 slag per min), hypotensjon (systolisk BT <90mmHg), takypnoe (RF>20 per min) og/eller forsinket kapillær fylning er tegn på alvorlig postpartumblødning.

Fødende kvinner dekompenserer sent, dvs. at de kan ha store blodtap, og likevel presentere lite påvirket fysiologi. Det kreves derfor tett og tverrfaglig oppfølging (obstetriker/anestesilege).

Samtidig hypotensjon og takykardi er ALLTID et alvorlig blødningstegn (i fravær av sepsis).

Obstetrisk sjokkindeks (hjertefrekvens delt på systolisk blodtrykk) kan fungere som en god beslutningsstøtte når den sammenholdes med estimert blødning. Verdier > 0,9 er vist å være en sensitiv indikator på hypovolemisk sjokk ved postpartumblødning.

Måling av kumulativt blodtap anbefales fremfor visuell estimering:

• Ved vaginal fødsel bør alle kompresser og bleier veies fortløpende under pågående blødning. På fødestuene bør det være en liste over tørrvekten slik at denne kan trekkes fra. Alternativt kan kalibrerte blodsamlerposer brukes. Det anbefales å skifte til tørt dekke under kvinnen når barnet er født for å redusere mengden fostervann i det som samles opp og veies.
• Ved keisersnitt anbefales det å bruke kalibrerte kontainere til oppsamling av blod i kombinasjon med veiing av kompresser.

Estimering av blodtap (video Youtube)

ESTIMERT BLODTAP OG KROPPSVEKT

Små kvinner har mindre blodvolum enn større kvinner og den gravides kroppsvekt har derfor betydning for hvor stort blodtap hun tåler.

  Tabell 2. Estimert blodvolum og blodtap etter kroppsvekt

*Basert på 100ml/kg blodvolum i svangerskapet (som kan overestimere blodvolumet hos overvektige).

Referanse 1920

Tabell 3. Medikamentell behandling i anbefalt rekkefølge

*Det er ikke påvist sikker tilleggseffekt av misoprostol i kombinasjon med andre uterotonika; anbefales derfor primært hvis andre uteruskontraherende medikamenter ikke er tilgjengelig (I). Rektal administrasjon har en farmakokinetisk profil som gir dårligere effekt enn sublingual administrasjon.

Vi anbefaler at fødestuer og operasjonsstuer har en ”blødningsboks” med alle aktuelle medikamenter tilgjengelig.

Se ref. nr. 421

Det er viktig at man bruker en kombinasjon av medikamenter, mekaniske og kirurgiske metoder for å stoppe en postpartumblødning, basert på diagnostikk av blødningsårsak.

Ved pågående (ukontrollert) blødning komprimeres aorta eller det utføres bimanuell uteruskompresjon mens kvinnen overflyttes til operasjonsstua uten forsinkelser. Vær raskt ute med mekaniske og kirurgiske intervensjoner dersom uterotonika ikke gir blødningskontroll.

Rekkefølgen på tiltakene i flytskjemaet vil være avhengig av forløsningsmetode (vaginal fødsel eller keisersnitt). Tilgjengelig intervensjonsradiolog og kompetanse på det enkelte sykehus vil være avgjørende for valg av intervensjon.

(PPH flytskjema.pdf)

Celox PPH^®er en intrauterin kompress som er dekket av et middel som danner en plugg som stopper blødning. Forskning tyder på en reduksjon i antall hysterektomier sammenlignet med intrauterint ballongkateter. Kan brukes både ved vaginal fødsel og keisersnitt. Den kan også brukes ved vaginale blødninger.

Celox PPH virker uavhengig av koagulasjonskaskaden og kan bidra til blødningskontroll også ved koagulasjonsdefekter/koagulasjonsbehandling.

Det er viktig å være observant for ansamsamling av blod i overkant av kompressen dersom man ikke får lagt den helt opp i fundus. Ultralyd kan være nyttig for å kontrollere beliggenheten.

Referanser 9111232221232425262728293031

Gravide har et forhøyet nivå av fibrinogen sammenlignet med ikke-gravide og det er evidens for at plasmabehovet ikke er så stort i initialfasen av en postpartum-blødning.

Vi anbefaler derfor ikke å gi plasma tidlig i behandlingen av postpartumblødning med mindre det er mistanke om at det allerede foreligger koagulopati. Koagulopati kan skyldes placentaløsning, fostervannsemboli, sepsis, alvorlig preeklampsi HELLP og akutt fettlever.

Koagulopati ved postpartumblødning er assosiert med alvorlige maternelle komplikasjoner, som massiv transfusjon, hysterektomi, intensivbehandling og død.

Ved utvikling av koagulopati foreligger i de fleste tilfeller mangel på fibrinogen. Det er påvist en sammenheng mellom fibrinogennivået ved en postpartumblødning og størrelsen på det totale blodtapet. Ved mangel på fibrinogen anbefales det å gi fibrinogenkonsentrat. Plasma er en dårlig fibrinogenkilde.

Tidlig påvisning og behandling av fibrinogenmangel kan bedre utfallet ved alvorlig postpartumblødning.  VET (viskoelastisk testing) som Rotem® (rotational tromboelastometry) eller TEG® (tromboelastography) gir fortløpende og detaljerte målinger av maternell koagulasjonsprofil under pågående postpartumblødning. VET kan redusere alvorlig postpartumblødning gjennom muligheten for målrettet og tidlig behandling av koagulopati og derved også redusere bruken av blodprodukter. De som har tilgang til denne teknologien bør ta den i bruk ved postpartumblødning.

Det anbefales ulik tilnærming til transfusjon ved pågående blødning og etter at blødningskontroll er oppnådd. Når blødningen ikke lenger er aktiv, bør man ha en restriktiv holdning til transfusjon.

Postpartum anemi kan behandles med jernprodukter, peroralt eller i.v.

Barseltid; komplikasjoner, smertelindring hos ammende og tidlig hjemreise (2020)

• Vi anbefaler å erstatte volumtap med varmet Ringer acetat. Unngå å gi mye krystalloider grunnet fare for fortynningskoagulopati (max. 2000 ml eller 1-2 ml per ml blodtap) før oppstart med blodprodukter.
• Vi anbefaler tidlig oppstart med transfusjon ved alvorlig og pågående blødning. Start med inntil 4 enheter varmet SAG dersom det ikke er mistanke om koagulopati.
• Vi foreslår at det gis 1 g TXA ved oppstart av transfusjon av SAG. Kan gjentas etter 30 min dersom fortsatt pågående blødning.
• Vi anbefaler at det gis 1 g TXA ved mistanke om koagulopati eller ved oppstart av plasmainfusjon dersom det ikke er gitt tidligere. Kan gjentas etter 30 min dersom fortsatt pågående blødning.
• Vi anbefaler lokal massiv transfusjonsprotokoll ved vedvarende behov for volumresuscitering etter maksimalt 4 enheter SAG. 
• Vi anbefaler infusjon av 4 g i.v. fibrinogenkonsentrat per massiv transfusjonspakke, ved fibrinogen konsentrasjonsmåling < 2,5 g/l eller lavt fibrinogennivå ved VET (grense avhengig av utstyr).
• Vi anbefaler transfusjon av trombocytter ved trombocytt-tall < 100x10⁹/l for å vedlikeholde et trombocyttnivå ≥ 100.
• Vi anbefaler kalsiumtilskudd for å vedlikeholde et ionisert Ca²⁺ ≥ 1,2 mmol/l (kalsiumnivået er viktig for hemostasen og i-Ca må enten måles jevnlig, evt gis det 5-10 mmol CaCl₂ per infundert massiv transfusjonspakke).
• Vi anbefaler Desmopressin (Octostim®) 0,3 mg/kg ved von Willebrands sykdom og evt. ved andre årsaker til dårlig fungerende trombocytter som bruk av medikamenter med platehemmende effekt. Bør kombineres Traneksamsyre 1 g i.v.

Overvåk anbefalte fysiologiske parametre på egnet overvåkningsskjema.

Avvik skal utløse kompenserende tiltak.

• Temperatur
• Respirasjonsfrekvens
• Puls
• Blodtrykk
• Timediurese med Foleykateter

Dokumenter estimert blødning, blodprodukter gitt og utførte prosedyrer i pasientjournalen.

Referanser 922232432333435363738

• Hb under pågående blødning 8-10 g/dl. Hb ved blødningskontroll ≥ 7 g/dl.
• Normalisering av INR.
• Fibrinogen ≥ 2,5 g/L.
• Trc 75-100x10^9/L.
• APTT: normal blødningstid.
• Temp 37° C.
• Timediurese ≥ 0,5 ml/kg.
• PaO2 >12 kPa.
• Normalisering av laktat og BE.
• Ionisert Ca2+ ≥ 1,2 mmol/l.

Vi foreslår tromboseprofylakse 6-12 timer etter oppnådd hemostase hos kvinner med postpartumblødning >1500 ml og/eller blodtransfusjon. Varighet av tromboseprofylakse foreslås til 3-7 dager.

Vi foreslår at postpartum tromboseprofylakse kontinueres i 2 uker for kvinner med blødning > 1500 ml i kombinasjon med transfusjon >2 SAG, kirurgisk inngrep og immobilisering.

Vi foreslår at postpartum tromboseprofylakse kontinueres i 6 uker ved blødning >1500 ml i kombinasjon med massiv transfusjon (>4 SAG), kirurgi, immobilisering og evt. infeksjon.

Trombose, antikoagulasjon og svangerskap (2024)

Aktiv håndtering av 3. stadium reduserer risikoen for PPB, fastsittende placenta og anemi etter fødsel, og anbefales ved alle fødsler (I).

Vi anbefaler at aktiv håndtering består av:

• Primærprofylaktisk uterotonika (se over)
• Kontrollert drag i navlesnoren

Det er vist at sen avnavling (minst 2 min) er gunstig for barnet. Tidlig avnavling bør derfor ikke være en del av aktiv placentaforløsning (I).

Lavrisikofødsler og passiv håndtering av 3. stadium

Ved passiv håndtering av 3. stadium gir man ikke rutinemessig uterotonika, avventer avnavling til pulsering har stoppet eller placenta er forløst og placenta forløses spontant eller ved at mor trykker den ut selv.

For lavrisikogravide som ønsker å avstå fra en aktiv håndtering av 3. stadium foreslår vi at kvinnen informeres om at dette kan medføre en økt risiko for postpartumblødning.

Med passiv håndtering av 3. stadium kan man forvente:

• 120 flere postpartumblødninger >500 ml per 1000 fødsler
• 16 flere postpartumblødninger >1000 ml per 1000 fødsler
• 23 flere blodtransfusjoner per 1,000 fødsler
• 200 flere kvinner som trenger ytterligere uterotonika per 1,000 fødsler
• 30 flere tilfeller av postpartum anemi per 1,000 fødsler

Referanser  111213233940414243

Ved aktiv håndtering regnes 3. stadium som forlenget dersom placenta ikke er forløst etter 30 minutter.

Risikoen for alvorlig blødning er vist å øke signifikant etter at placenta har sittet 15-30 minutter, spesielt hos kvinner med økt risiko for postpartumblødning. Tiltak bør igangsettes og lege tilkalles dersom placenta ikke er forløst innen 30 minutter.

Ved passiv håndtering regnes 3. stadium som forlenget dersom placenta ikke er forløst innen 60 minutter.

Invasiv placenta, placenta previa og vasa previa (2024)

Referanser 1044454647

Det er viktig med nøye informasjon og gjennomgang av forløpet med kvinnen og hennes partner i barseltiden. Det kan vurderes å tilby en etterkontroll med ny gjennomgang av forløpet noe tid etter hjemreise.

Vær oppmerksom på at alvorlig postpartumblødning kan ha gitt en vedvarende dødsangst hos kvinnen og hennes partner. Dersom kvinnen har vært eksponert for ketamin, bør det vurderes å tilby en samtale med anestesilege fordi disse kvinnene kan ha hatt ubehagelige psykiske bivirkninger og kan trenge å trygges på at de ikke har psykosetendens.

Kvinnen skal informeres om å gi beskjed til lege og jordmor ved neste svangerskap om økt risiko for postpartumblødning.

Kvinner som har hatt en postpartumblødning har høy risiko for ny postpartumblødning i neste svangerskap.

Referanse  8.