Dyp venetrombose
Bakgrunn
Dyp venetrombose (DVT) er en tilstand der det dannes en blodpropp i en dyp vene
DVT er vanligvis lokalisert i bena, men kan også forekomme i armer og bekken og kan føre til alvorlige komplikasjoner, som lungeemboli og posttrombotisk syndrom
DVT forkommer hyppig og risikoen stiger med alderen. Hvert år rammes omtrent 2 av 1000 personer over 50 år av DVT
Sykehjemspasienter har mange risikofaktorer for DVT, som for eksempel langvarig sengeleie, pareser og aktiv kreftsykdom, og det er mange potensielle differensialdiagnoser til DVT i sykehjemspopulasjonen
Klinikk
En grundig anamnese og klinisk undersøkelse er viktig for å kartlegge varighet, tidligere tromboembolisk sykdom og alternative diagnoser
Klassiske kliniske funn
Hevelse, smerter, temperaturøkning og området
Synlig utvidete overfladiske vener
Ømhet ved palpasjon langs dype vener
Ved hjertesvikt og venøs insuffisiens sees som regel bilaterale ødemer, men ikke nødvendigvis symmetriske
Etter hjerneslag får ofte pasientene ødem i den paretiske siden
Diagnostikk
D-dimer
Negativ prediktiv verdi er svært høy (>98 %), og ved negativ d-dimer er DVT derfor svært lite sannsynlig
D-dimer er imidlertid en meget uspesifikk markør, som også ofte stiger ved for eksempel infeksjoner, kreftsykdom og bindevevssykdom. Et godt klinisk skjønn har derfor en sentral plass i diagnostikken av DVT
Wells skår
- Et godt validert skåringssystem for DVT
Tabell 1. Wells skår for DVT
| Wells skår | |
| Aktiv kreft, det vil si aktiv/palliativ behandling siste 6 mnd. | 1 |
| Paralyse/parese underekstremitet, eller nylig immobilisering av beinet med gips/ortose | 1 |
| Nylig sengeleie > 3 dager, eventuelt større kirurgisk inngrep siste 4 uker | 1 |
| Lokal ømhet langs området til dype venesystem | 1 |
| Hevelse i hele underekstremiteten (bør måles) | 1 |
| Legghevelse > 3 cm sammenlignet med asymptomatisk side (måles 10 cm under tuberositas tibiae) | 1 |
| Pittingødem, hvis mest uttalt i aktuelle underekstremitet | 1 |
| Dilatasjon av overflatiske vener i aktuelle underekstremitet (ikke varikøse) | 1 |
| Tidligere dokumentert DVT | 1 |
| Alternativ diagnose mer sannsynlig enn DVT (Rumpert Baker cyste, traume, infeksjon, blødning, etc.) | -2 |
| Sum | |
| Skår ≥2: Høy sannsynlighet for DVT (50-60 %) | |
| Skår ≤1: Lav sannsynlighet for DVT (cirka 10 %) | |
| Skår ≤1 og normal D-dimer utelukker DVT med >99 % sannsynlighet | |
Ultralyd av dype vener
Anbefales primært ved DVT-mistanke sykehjemspasienter dersom Wells score er ≥2
Pasienten må i så fall overføres til sykehus for innleggelse eller poliklinisk diagnostikk
Det anbefales telefonisk kontakt med sykehus dersom ultralyd er indisert, slik at transport og diagnostikk utføres på mest mulig skånsom måte
Ved klinisk sterk mistanke og dersom innleggelse etter en helhetsvurdering ikke er hensiktsmessig kan behandling på sykehjem på klinisk grunnlag vurderes
Antikoagulasjonsbehandling videreføres i så fall ved Wells skår ≥ 2 og forhøyet D-dimer
Ved uttalte symptomer/mistanke om proksimal DVT og normal D-dimer gjøres en individuell vurdering om antikoagulasjonsbehandling bør videreføres basert på blødningsrisiko, forventet restlevetid, samarbeid ved medisinering etc.
Behandling av distal DVT i leggen er anbefalt hos pasienter med økt risiko for progresjon til trombedannelse, f.eks. redusert mobilitet, nylig gjennomgått sykehusinnleggelse, infeksjon, operasjon eller aktiv kreftsykdom. Dette vil inkludere de fleste pasientene i sykehjemspopulasjonen.
Om man velger å avvente antikoagulasjonsbehandling hos pasienter med distal DVT som har lav risiko for økt trombedannelse bør UL kontroll gjennomføres etter 3 –5 dager, evt. flere kontroller, for å undersøke om tromben har økt og antikoagulasjon er indisert.
Differensialdiagnoser
Overfladisk tromboflebitt
Ødemer av annen årsak
Stasedermatitt
Erysipelas
Akutte bløtdvevsskader
Arteriell emboli
Bakers cyste (rumpert)
Posttrombotisk syndrom etter tidligere gjennomgått DVT
Antikoagulasjonsbehandling
Behandlingsmålet er å forebygge lungeemboli, posttrombotisk syndrom og residiverende DVT.
Antikoagulasjon bør startes når DVT er påvist, det er lang ventetid på UL (>4 timer), eller hos pasienter med høy Wells skår (≥ 2) i påvente av svar på D-dimer, til evt. videre utredning/ ny vurdering.
Direktevirkende orale antikoagulantia (DOAK) er nesten alltid å foretrekke fremfor warfarin (Marevan®), men kan være aktuelt ved f.eks.
- Kontraindikasjon for DOAK, f.eks eGFR < 15
- Antifosfolipidsyndrom
- Startes samtidig LMWH (f.eks. Fragmin®), se tabell under
Anti-Xa hemmere (apixaban og rivaroksaban) krever ikke innledende behandling med LMWH, og bør foretrekkes i sykehjem
| Oral antikoagulasjon | LMWH først? | Standard dosering |
| Rivaroksaban (Xarelto®) | Nei | 15 mg x 2 første tre uker, deretter 20 mg x 1 |
| Apiksaban (Eliquis®) | Nei | 10 mg x 2 første uke, deretter 5 mg x 2 |
| Dabigatran (Pradaxa®) | Minst fem døgn | Startes først etter minst fem døgn med LMWH med dose 150 mg x 2 |
| Edoksaban (Lixiana®) | Minst fem døgn | Startes først etter minst fem døgn med LMWH med dose 60 mg x 1 |
| Warfarin (Marevan®) | Minst fem døgn + INR i terapeutisk område i to døgn | Behandling kan startes parallelt med LMWH, som seponeres når INR er i målområdet (2.0-3.0) |
- LMWH kan vurderes dersom DOAK er kontraindisert, eller dersom det er mistanke/ kjent kreft, høy blødningsrisiko eller nært forestående invasiv prosedyre
- Ved aktiv kreftsykdom gis terapeutisk dose LMWH i 4 uker, deretter 75% dose i 6 mnd,, men behandling så lenge det er aktiv kreft bør vurderes
- Dosering for Fragmin® er 200 IE/ kg x 1 eller 100 IE /kg x 2. Avrunde til nærmeste ferdigfylte sprøyte. Maks enkeltdose er 18.000 IE. Obs reduser dose ved skrøpelige pasienter, alvorlig nyresvikt (eGFR< 30) og ved høy blødningsrisiko til Fragmin® 130 E/kg sc. x 1. Bruk 2-dose regime ved høy/usikker blødningsrisiko
Behandlingslengde
Idiopatisk (uprovosert) DVT: Antikoagulasjon på ubestemt tid.
DVT med reversibel årsak: Antikoagulasjon i minst 3 mnd., eller så lenge årsaken vedvarer.
Residiverende DVT: Antikoagulasjon på ubestemt tid.
Idiopatisk proksimal DVT og/eller LE: Antikoagulasjon på ubestemt tid
Pasienter som antikoaguleres på ubestemt tid bør jevnlig, og minst årlig, revurderes med hensyn til klinisk status, inkludert livskvalitet, blødningskomplikasjoner og forventet levetid.
Blødningsrisiko
- Ved høy blødningsrisiko må faren for alvorlig blødning som bivirkning av behandlingen veies mot nytten av behandlingen
- HAS-BLED skår (se
- Er laget for vurdering av blødningsrisiko ved warfarinbehandling hos pasienter med atrieflimmer, se Atrieflimmer
- Kan også gi en pekepinn for blødningsrisiko også for pasienter med DVT som skal antikoaguleres med DOAK
- Ved HAS-BLED skår = 4 er årlig absolutt risiko for alvorlig blødning opp mot 10% ved warfarinbehandling
- Andre faktorer forbundet med økt blødningsrisiko som ikke inngår i HAS-BLED
- Kreft med eller uten metastasering
- Trombocytopeni
- Anemi
- Diabetes
- Komorbiditet eller redusert funksjonskapasitet
- Nylig kirurgi
Ikke-medikamentell behandling
Akutt
- Høyt leie av det affiserte benet
- Tidlig mobilisering; øker ikke risiko for LE
Kompresjonsbehandling
Kan vurderes ved resttrombe og ved venøs insuffisiens / veneklaffinsuffisiens etter oppstart av antikoagulasjonsbehandling når den akutte hevelsen har gått ned
Motvirker ødem og kan dempe risiko for utvikling av posttrombotisk syndrom
Bruk kompresjonsklasse 2; 23-32 mmHg
Tilpasses individuelt etter mål som tas før pasienten har stått opp
Velg lave strømper hvis høye strømper gir dårlig compliance
Brukes i minst 6 mnd., ved vedvarende ødem eventuelt lengre – bytt strømpene hver 6. mnd. pga. tap av elastisitet
