Traumeregistrering, skadegradering og prognostikk

Traumeregisteret OUS – internt kvalitetsregister for hele behandlingskjeden

Behandling av alvorlig skadde pasienter ved Ullevål har alltid vært en multidisiplinær oppgave med stort engasjement fra flere avdelinger. Traumeregisteret OUS (TR-OUS) har som ambisjon å samle inn data fra samtlige hardt skadde pasienter som innlegges ved sykehuset. Systematisk traumeregistrering ble iverksatt i en egenutviklet database fra 1. august 2000. Fire registrarer (sykepleiere) er ansatt i totalt 2,4 stillingshjemler. En ordning med merkantil assistanse fra sekretærer i Akuttmottaket (0,4 stilling) ble iverksatt sommeren 2014.

TR-OUS utfører også kvalitetssikring av alle diagnose- og prosedyrekoder registrert i DIPS. Disse kodene er grunnlag for DRG-refusjonen, og mangler i koding av traumepasientene har utgjort et potensielt inntektstap for OUS på ca. 150 millioner kroner siden oppstart av registeret. Inntektstap unngås hvis kodingen korrigeres før OUS sender sine data til Norsk Pasientregister (NPR).

Formål:

• registrere alvorlig skadde pasienter innlagt ved Ullevål
• analysere registrerte data for å bidra til kvalitetsutvikling
• gi regelmessig tilbakemelding til traumemiljøet ved OUS og styringsdata til avdelingsledelse, klinikkledelse, sykehusledelse, helseregion og Nasjonalt traumeregister (NTR)
• bidra til korrekt registrering av diagnose- og prosedyredata
• bidra til gjennomføring av forskningsprosjekter og kvalitetssikringsprosjekter innen fagområdet traumatologi

Formell godkjenning

Personvernombudet ved OUS har godkjent TR-OUS som internt kvalitetsregister med hjemmel i Pasientjournalloven §6 og Helsepersonelloven §26. Registeret er administrativt plassert i Avd. for forskning og utvikling i Akuttklinikken. Registeransvarlig lege leder den daglige driften.

Vedtekter og styringsgruppe

Vedtektene for Traumeregisteret presiserer eierskap og ansvarsforhold, hvordan data skal forvaltes og hvordan enheter og ansatte ved OUS som er aktive deltagere i arbeidet med traumepasientgruppen kan søke om uttrekk av data. Styringsgruppen består av 8 medarbeidere fra ulike avdelinger som er involvert i traumevirksomheten.

Definisjoner

TR-OUS har entydige inklusjons- og eksklusjonskriterier, presise feltdefinisjoner og detaljert kodeveiledning til hvert datafelt. Overlevelse er definert som status (levende/død) 30 dager etter skade. Definisjoner og inklusjonskriterier i TR-OUS er kompatible med Nasjonalt traumeregister og har i stor grad vært utgangspunkt for feltdefinisjonene i NTR. TR-OUS har bidratt aktivt til opprettelse og utvikling av NTR og til definisjon av et europeisk kjernedatasett i traumatologi – «The Utstein template for uniform reporting of data following major trauma».

Inklusjonskriterier

Absolutte

• alle pasienter der det er utløst traumealarm
• alle pasienter med penetrerende skader i hode, hals, torso eller ekstremiteter proksimalt for albue og kne
• alle pasienter med hodeskade med Abbreviated Injury Scale (AIS 98) ≥ 3

Relative

• Injury Severity Score (ISS) > 9 (AIS 98 eller AIS 08) eller NISS > 12 (AIS08)
• Unntak:
  • isolert fraktur i en enkelt ekstremitet
  • kronisk subduralt hematom
  • drukning, inhalasjonsskade, asfyksi (hengning, kvelning)
  • isolert fraktur i orbitagulv
  • isolert hypotermi
  • sekundærinnleggelse Ullevål > 24 t etter skade

Funn etter 24 års drift

Databasen inneholder ca. 38000 pasienter. I perioden 2000–2003 var det gjennomsnittlig 640 traumealarmpasienter årlig, i 2023 var det 1754. I tillegg til pasienter inkludert etter utløst traumealarm inkluderes ytterligere ca. 150 pasienter per år med ISS > 9 hvor traumealarm ikke har blitt benyttet (f.eks. stabile pasienter med isolerte skader overflyttet fra andre sykehus flere timer etter skade). I 2023 ble det derfor totalt inkludert 1909 pasienter i TR-OUS. Kjønnsfordelingen er ca. 70 % menn og 30 % kvinner. Stumpe skader utgjorde ca. 90 % og penetrerende skader 10 %. Barn er definert til alder ≤ 17 år. Det ble totalt innlagt 346 barn (18,1 %) i 2023. Alvorlig skade, definert som ISS ≥ 16, forelå hos 36 % av de inkluderte pasientene. Total mortalitet (dvs. ikke justert etter anatomisk skadegrad, fysiologisk derangering, alder og komorbiditet) i 2023 var 5,2 % ekskludert pasienter med medisinsk årsak til innleggelse. Mortaliteten har vært gradvis fallende år for år, mens gjennomsnittlig anatomisk skadegrad (ISS) har vært nærmest uendret.

_{Figur 1. Antall inkluderte pasienter per år i Traumeregisteret OUS, 2001–2023. Inkludert med traumealarm (mørk grått) og uten traumealarm (lys grått), totalt 35668 pasienter.}

_{Figur 2. Ukedag og tid (2 timers intervaller) for innleggelse av inkluderte traumepasienter ved OUS Ullevål i perioden 2001–2023. Lys grå søyler representerer dagtid (kl. 08–16) mandag til fredag.}

Det er stor dominans av innleggelser på vakttid og i løpet av helgen.

_{Figur 3. Alders- og kjønnsfordeling for inkluderte traumepasienter i perioden 2001–2023. Stablede søyler med kvinner som mørk grå og menn lys grå.}

Traumeregisteret har etter søknad utlevert data til prosjekter som bl.a. analyserer transfusjonspraksis, behandling av lever- og miltskader, metodologi for vurdering av behandlingskvalitet, hodeskaderehabilitering, bekkenskader, ansiktsskader, sykkelskader og post-traumatisk stress-syndrom. Registeret har tom. året 2023 bidratt med data til mer enn 75 publikasjoner i internasjonale tidsskrifter, og 22 doktorgradsprosjekter er fullført, helt eller delvis, med data fra TR-OUS.

• Ta først uformell kontakt med traumeregistrar Hans Johansson (e-post: uxkphj@ous-hf.no) eller leder av Traumeregisteret på Ullevål for orientering om vedtekter og søknadsrutiner.
• Søknad oversendes til Styringsgruppen.
• Utlevering av data skjer etter at klarering fra avdelingsleder i egen avdeling, forskningsorganisasjon i egen klinikk, Personvernombudet og/eller eventuelt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) foreligger.
• På grunn av de formelle prosessene omkring godkjenning av søknad, må det påregnes noe tid fra søknaden blir sendt inn til data kan bli utlevert. Hvis du vil presentere data fra Traumeregisteret på Høstmøtet, er siste frist for søknad 1. juni samme år.

Skader kan klassifiseres etter anatomisk skadegrad, fysiologisk status ved innleggelse eller laboratorieverdier.

The Abbreviated Injury Scale (AIS)

«The language of trauma»

Samtlige skader hos inkluderte traumepasienter blir kodet i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). AIS ble utviklet i 1971 og ble sist revidert i 2015. Systemet var opprinnelig tenkt brukt i trafikkmedisinsk forskning ved stumpe skader, men senere revisjoner inneholder også koder for penetrerende skader. I likhet med NTR bruker TR-OUS versjonen AIS 2005 Update 2008 (AIS 2008). TR-OUS bruker også AIS 1990 Update 98 (AIS 98) for å sikre kompatibilitet med eldre registreringer. Versjonen fra 2015 er ikke tatt i bruk hverken ved TR-OUS eller NTR.

AIS-koder består av en unik 6-sifret identifikator og en ordinal skadegrad fra 1 til 6 basert på forventet mortalitet, morbiditet, invaliditet og tilført energi:

1. Minor – lett skade
2. Moderate – moderat skade
3. Serious – alvorlig skade
4. Severe – meget alvorlig skade (livstruende, men overlevelse sannsynlig)
5. Critical – kritisk skade (overlevelse usikker)
6. Maximum – skade uten kjent adekvat terapi

Gradering av skaden gjøres uavhengig av om pasienten overlever eller ikke. Stikkordene i parentes er satt for å gi en viss assosiasjon.

Skadekoding er basert på den endelige anatomiske diagnose hvor man tar med kliniske funn, røntgenfunn, operasjonsfunn og/eller obduksjonsfunn. Blødningsvolum kan påvirke skadegraden. Ved sentralnervøse skader uten endelig anatomisk diagnose kan bevisstløshetens lengde og nevrologiske utfall (vurdert 24 timer etter skade) brukes som basis for graderingen.

Det foreligger en skadekodemanual med alle tenkelige skader listet opp i 9  ulike kapitler/kroppsregioner. AIS skadegrad 6 må bare anvendes når skaden er spesifikt nevnt i denne manualen.

Total anatomisk skadegrad regnes ut etter Injury Severity Score (ISS) og New Injury Severity Score (NISS) som begge er basert på AIS.

Injury Severity Score (ISS)

Den "klassiske" totale anatomiske skadegrad

ISS kan anvendes til å gradere skadens alvorlighet i forskjellige materialer som skal sammenlignes, det være seg forskjellige institusjoner, organisasjoner eller tidsepoker. ISS korrelerer også bra med ressursforbruk i behandlingen. ISS er for lite nøyaktig til å kunne brukes til å avgjøre behandlingsopplegg eller prognose for den enkelte pasient.

ISS skadegrad beregnes utfra den alvorligste skade (høyeste AIS skadegrad) i hver av seks kroppsregioner:

•   hode/hals

•   ansikt

•   thorax

•   abdomen med indre bekkenorganer

•   ekstremiteter med bekkenskjelett

•   ytre bløtdeler

Dødeligheten øker eksponentielt med økende AIS skadegrad. Kvadrering av skadegraden gir en tilnærmet lineær korrelasjon til mortaliteten. Ved skade i mer enn én region vil dødeligheten øke selv om tilleggstraumet i seg selv vanligvis ikke forventes å være livstruende. Dødeligheten øker med skade i to eller tre regioner, men ved skade i flere enn tre regioner vil tilleggsskadene ikke påvirke overlevelsesprognosen. ISS er derfor definert som summen av kvadratet av den høyeste AIS skadegrad i hver av de tre mest alvorlig skadede regionene:

ISS går fra 1 (1²) til 75 (5² + 5² + 5²). Alle pasienter med en maksimal skade, AIS = 6, får definisjonsmessig ISS = 75 uansett hva summen av kvadratene blir. Merk at en pasient uten skade ikke får noen AIS-kode og derfor heller ikke kan få noen ISS-verdi.

Siden ISS er summen av kvadratet av inntil tre tall fra 1 til 5 får man ikke en kontinuerlig tallrekke, men 55 tallkombinasjoner som gir 44 forskjellige ISS-verdier. Dette, samt stor variasjon i mortalitet innenfor enkelte spesifikke ISS verdier, er et metodologisk problem ved bruk av ISS som et element i en modell for beregning av overlevelse. Det er også problematisk å lage beregninger der AIS brukes som om skadegraden var angitt på en kontinuerlig skala.

Kvadratene av AIS skadegrad brukes dessuten til å skille mellom grupper av alvorlighet: ISS ≥ 16 (tilsvarende én skade med AIS 4 «severe injury» eller høyere) defineres som meget alvorlig skade, ISS ≥ 25 (tilsvarende én skade med AIS 5 «critical injury» eller høyere) som kritisk skade.

Mortaliteten øker gradvis med økende ISS. Død ved ISS under 16 er svært lav i et moderne sykehus (1,4 % ved OUS Ullevål siste 5 år), mens man blant pasienter med ved ISS over 25 vil ha mortalitet ved alle sykehus. Mortaliteten er høyere for eldre pasienter, og eldre pasienter med ISS > 50 har svært høy mortalitet. Siste 5 år var det ved OUS Ullevål 20 pasienter med ISS > 50 i aldersgruppen > 65 år, mortaliteten var 65 %.

New Injury Severity Score (NISS)

ISS har liten sensitivitet til å forutsi mortalitet hos pasienter med flere store skader i samme region. NISS er summen av kvadratet av de tre alvorligste skadene, uavhengig av om de er fra én eller flere regioner. NISS vil dermed kunne gi høyere skadegrad og sannsynligvis riktigere bilde av pasienten ved multiple bruddskader, ved flere penetrerende skader i én kroppsregion og ved sammensatte hodeskader.

Norwegian Survival Prediction Model in Trauma (NORMIT), utviklet ved OUS Ullevål, ble publisert i 2014 og revidert i 2018. NISS er også i denne studien vist å være en bedre prediktor for mortalitet enn ISS.

Organ Injury Scale (OIS)

OIS er en skadegradering utformet av American Association for the Surgery of Trauma (AAST) i 1984 og brukes når retningslinjer for behandling av bukorganer fastsettes. Ved OUS Ullevål er OIS aktivt i bruk i protokoll for behandling av lever-, milt- og nyreskader. OIS-gradering for andre organer benyttes ikke på Ullevål.

I skadekodemanualene AIS 98 og AIS 2008 er OIS-grad som korresponderer med respektive AIS-kode, tatt inn i kodeverket. OIS-graderingen står i parentes etter den aktuelle skade.

OIS-gradering ved miltskade

_{Advance one grade for multiple injuries to same organ up to Grade III.}

_{Tabell 1: OIS-gradering av miltskade}

OIS-gradering ved leverskade

_{Advance one grade for multiple injuries to same organ up to Grade III.}

_{Tabell 2: OIS-gradering av leverskader}

Glasgow Coma Scale (GCS)

GCS er det mest anerkjente skåringssystem innen traumatologi for å angi pasientens bevissthetsnivå. Den totale GCS score fremkommer etter gradering av pasientens evne til å åpne øynene, til å snakke og til å bevege seg.

GCS score:

•   gir viktig informasjon om alvorlighetsgraden av en hodeskade

•   er et viktig redskap for å vurdere utviklingen etter hodeskade

•   er korrelert med mortalitet

GCS score ≤ 8 (bevisstløs pasient) indikerer at hodeskaden er så alvorlig at sikring av luftvei med endotracheal tube er nødvendig. Er pasienten intubert ved innleggelsen, kan det ikke angis korrekt GCS score. Man skriver T for intubert på de aktuelle rubrikker i multitraumekurven. Til prognostikk benytter vi da siste reelle GCS score angitt prehospitalt eller fra henvisende sykehus.

Husk at GCS score ikke skiller mellom ulike årsaker til redusert bevissthet, som f.eks. rusmiddelpåvirkning, intoksikasjoner, hypotensjon, hypotermi, hypoglykemi og hodeskader. Eksempelvis vil redusert oksygenforsyning til hjernen medføre redusert GCS score, og en lav GCS score som er skyldes et C-problem kan derfor potensielt bedres etter væskeresuscitering. Uansett dokumenteres den faktisk observerte respons. Ansiktsødem kan vanskeliggjøre tolkning av parameteren «øyeåpning». Foreliggende det lammelser skal beste respons i den ikke-affiserte del av kroppen angis.

Trauma Score (TS)

Ved TS vurderes respirasjon etter frekvens og respirasjonsbesvær. Sirkulasjonen graderes etter systolisk blodtrykk og kapillærfylning. Bevisstheten vurderes etter GCS. TS = 16 representerer normal funksjon, 1 er livløs («one point for showing up»).

Trauma Score skjemaet som har vært benyttet ved Ullevål er tillempet slik at observasjonen uten videre kan brukes til beregning av Revised Trauma Score (RTS, se nedenfor). Skjemaet inneholder også stikkord (kliniske kategorier) som kan brukes når nøyaktige målinger ikke har vært mulig.

Revised Trauma Score (RTS)

Trauma Score har vist seg ikke å være tilstrekkelig spesifikk til å forutsi mortalitet. De forskjellige variablene som registreres har forskjellig innflytelse på overlevelse. Noen av vurderingene er også vanskelige prehospitalt. Etter statistisk analyse av overlevelse i store materialer fant man at respirasjonsfrekvens, systolisk blodtrykk og bevissthet var de viktigste tilgjengelige fysiologiske variablene som indikerte alvorlig skade. Disse tre variablene graderes i RTS med en tallskala fra 4 (normal) til 0 (opphørt funksjon, ingen reaksjon). Triage-RTS (T-RTS) er summen av RTS-score for de tre variablene, dette gir en skala fra 0 til 12. Ved prehospital triage er det imidlertid tilstrekkelig å fastslå at alt annet enn 4 poeng i alle variablene tilsier innleggelse i sykehus.

_{Tabell 3: Triage Revised Trauma Score (T-RTS)}

De tre variablene har ulik betydning for overlevelse. Til prognostikk multipliseres derfor score for hver av dem med en koeffisient som vekter den enkelte variabels betydning før man summerer. Koeffisientene (Tabell 26.3) viser at lav RTS delscore for nedsatt bevissthet er et prognostisk dårligere tegn enn samme delscore pga. hypotensjon eller endret respirasjonsfrekvens. Dette gjenspeiler alvorligheten av hodeskader. I tillegg vil alvorlig sirkulasjonssvikt som gir redusert bevissthet kunne gi spesielt lav RTS på grunn av samtidig redusert systolisk blodtrykk og GCS.

I originalarbeidet fra The Major Trauma Outcome Study (MTOS) studien i USA gikk vektet RTS fra 0 (livløs) til 7,84 (ubesværet). Koeffisientene ble revidert i 2005 basert på tall fra National Trauma Data Bank (NTDB) i USA for perioden 2000–2004, og intervallet gikk dermed fra 0 (livløs) til 8,13 (ubesværet).

TRISS

TRISS er et akronym for Trauma Score og ISS. Det er en klassisk formel for utregning av pasientens statistiske sannsynlighet for overlevelse (Ps, probability of survival) ut fra RTS ved innkomst, ISS, alder over/under 15 og 55 år samt skademekanisme (stump/penetrerende). Formelen er basert på logistiske regresjonsanalyser av pasienter behandlet ved nord­amerikanske sykehus i 1980-årene (The Major Trauma Outcome Study, MTOS).

Ps  =   1/(1+e^-b)

e    =   grunntallet til den naturlige logaritme = 2,718282

b    =   b0 + b1*(RTS) + b2*(ISS) + b3*(A)

A    =   0 hvis alder er < 55 år, 1 hvis alder er ≥ 55 år

TRISS-koeffisienter for utregning av Ps

_{Tabell 4: Stumpe skader} 

_{Tabell 5: Penetrerende skader}

_{*I siste revisjon av TRISS-modellen (Schluter et. al, J. Trauma 2010), basert på data fra NTDB i USA , ble de tre RTS-variablene (se ovenfor) tatt inn som individuelle variabler i den logistiske regresjonsmodellen og tilordnet egne koeffisienter der, i stedet for først å gi dem egne vekter og deretter vekte summen av dem.}

RTS-koeffisienter TRISS-09

_{Tabell 6: Koeffisienter for RTS-variablene iht. NTDB 2009, alder ≥ 15 år:} 

Barn under 15 år har et separat sett av koeffisienter for stumpe skader. Penetrerende skader < 15 år er ikke klassifisert i henhold til NTDB 2009 pga. lavt pasientantall (Se Schluter et. al, J. Trauma 2010, Table 4).

Selv om formelen for forventet overlevelse kan bli unøyaktig, er den et godt hjelpemiddel til å sammenligne større grupper. I den opprinnelige amerikanske analysen hadde de dårligste sykehusene en forventet overlevelse som var mer enn to standardavvik lavere enn gjennomsnittet. Det kan ikke forklares med unøyaktige observasjoner, men skyldes systemfeil. Slik kan TRISS og andre tilsvarende modeller brukes som utgangspunkt for kvalitetssikring hvis man finner uønsket variasjon.

Forskjell i de kliniske materialenes pasientsammensetning kan gjøre sammenligninger upålitelige. Ved sammenlignende studier må man derfor forvisse seg om at pasientgrunnlaget er rimelig likt, «case mix» må være sammenlignbar. I en studie publisert fra Ullevål i 2006, der våre data ble sammenlignet med MTOS 1995-data, fremkom det at mortaliteten i gruppen av ekskluderte pasienter i MTOS-arbeidet var langt høyere enn i gruppen inkluderte. F.eks. ble pasienter som var intubert før innleggelse ekskludert fra MTOS på grunn av manglende dokumentasjon av respirasjonsfrekvens og GCS-score. NTDB 2005 koeffisientene ble beregnet fra en subpopulasjon, ca. 31 % av pasientene. Mortalitet i gruppen av ekskluderte pasienter er ikke offentliggjort. I NTDB 2009 ble problemet med pasienter med manglende data forsøkt løst matematisk (multippel imputering).

NORMIT

NORMIT (Norwegian Survival Prediction Model in Trauma) er en videreutvikling av tidligere prognostiske modeller for overlevelse etter alvorlig skade.

NORMIT-modellen, basert på data fra TR-OUS, har følgende variabler: NISS, Triage RTS, alder og komorbiditet. I utviklingsarbeidet har det vist seg at NISS (skala 1 til 75) er det beste anatomiske skadegraderingssystem for å forutsi død, og tilsvarende at T-RTS (skala fra 0 til 12) det beste fysiologiske graderingssystem. Alder er en kontinuerlig variabel uttrykt som (alder)³ og komorbiditet er uttrykt ved ASA-score før skade (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification). Med disse variablene gir ikke skademekanisme ytterligere bidrag til å forutsi død i vårt materiale.

NORMIT-arbeidet understreker at pasientens alder er en separat faktor for overlevelse, også når den er justert for komorbiditet. Eldre pasienter har redusert fysiologisk reservekapasitet selv uten alvorlig komorbiditet. Det er følgelig spesielt viktig at de ikke blir undertriagert eller underbehandlet.

NORMIT-ligningen

_{Figur 4: NORMIT2-ligningen. Sannsynlighet for overlevelse (Ps) for hver pasient kan beregnes ved å sette inn verdiene for total anatomisk skadedgrad (New Injury Severity Score, NISS), fysiologisk derangering (Triage RTS), alder (age) og komorbiditet (ASA-gruppe før skade).}

Tradisjonelt har behandlingskvalitet ved ulike institusjoners fra hele verden vært vurdert med TRISS-metodologi mot en referansepopulasjon fra USA. Den siste revisjonen av TRISS-modellen som er publisert (Schluter et.al, J. Trauma 2010) er basert på data fra NTDB i perioden 2002–2006. Det er verdt å notere at pasientene som ble klassifisert som «dead on arival» og pasienter med brannskader ble ekskludert i dette materialet. Begge disse pasientgruppene blir inkludert i TR-OUS. De ble også inkludert ved utvikling av NORMIT-modellen.

Det er problematisk å benytte TRISS til kvalitetssikring på Ullevåls pasientgruppe. En rekke publikasjoner har vist svakheter ved selve TRISS-metoden. Det også kontraintuitivt at komorbiditet ikke er tatt med i modellen, og at en 55 år gammel pasient skal få samme «risikotillegg» som en 90-åring. Dessuten er traumesystemet i USA forskjellig fra vårt, og pasienter som intuberes prehospitalt er ekskludert fra deler av datagrunnlaget. Ullevål har dessuten færre penetrerende skader (10 % vs. 30 %), og vi har signifikant flere pasienter med høyere ISS og lavere sannsynlighet for overlevelse (Ps).

Forutsatt at pasientsammensetningen ikke forandrer seg mye og at registreringen er ensartet, kan TRISS-metoden likevel benyttes til å følge utviklingen i egen institusjon over tid. Brukt slik kan vi se at forventet overlevelse for traumepasienter ved OUS Ullevål siden 2005 har vært jevnt bedre enn TRISS-analysen forutsier.

_{Figur 5: VLAD-kurve (Variable Life Adjusted Display) for 2001–2023 som viser kumulativt antall vunne liv ved OUS Ullevål i forhold til risikojustert prediksjon basert på den amerikansek TRISS-modellen med koeffisientsett fra NTDB 2005 (stiplet horsontal linje). År er skilt med stiplede vertikale linjer. OUS Ullevål har klart bedre prestasjon enn referansemodellen, og 458 flere liv vunnet hos pasienter behandlet hos oss enn forutsatt etter den amerikanske standarden.}