Pilonidalsykdom

Pilonidalsykdom, også kalt pilonidalsinus, pilonidalcyste, sakralcyste eller tvillingcyste, er en ofte kronisk sykdom med betydelig sykdomsbyrde som i hovedsak affiserer ungdom og unge voksne. Gjennomsnittsalder for debut er 21 år hos menn og 19 år hos kvinner der menn har over dobbel så høy risiko for sykdommen. Incidens er rapportert fra 26 til 100 per 100.000 i stigende trend. Patofysiologien bak sykdommen er ikke fullt kartlagt, men det er bred enighet om at hår og evt. annen forurensning under huden i rima internates gir opphav til inflammasjon som videre leder til sykdommen. Det er en ervervet tilstand assosiert med stillesitting, overvekt, økt hårvekst og kronisk irritasjon/traume mot rima internates.

Elektive henvisninger adresseres sårsykepleier for primærvurdering og som oftest konservativ behandling i første omgang. Sårsykepleier tar kontakt med lege ved behov. Akutte henvisninger (pilonidal abscess) adresseres vakthavende kirurg for tilsyn i akuttmottaket; omtrent 50% av pasientene debuterer med akutt infeksjon og behov for incisjon av abscess.

Det er en klinisk diagnose basert på undersøkelse og anamnese. Sykdommen kan presentere seg i en vidt spekter fra asymptomatiske pits (mindre hudåpninger i midtlinjen) til akutt abscess og kroniske sinusåpninger i rima internates. Ved undersøkelse ses en eller flere pits, eller primæråpninger, i rima. Løse hår kan stikke frem. Ved aktiv sykdom er pitsene væskende. Paramediant, og som regel kranialt, palperes ofte et infiltrat som eventuelt ender i en sinusåpning utenfor rima. UL kan avklare om det foreligger abscess. MR kan ha en plass ved uttalt kronisk sykdom for kartlegging av fistelutbredelse eller ved usikkerhet omkring perianal fistel som differensialdiagnose.

Differensialdiagnostisk vurderes perianal fistel ved patologi kaudalt i rima internates samt hidradenitt. Ved et atypisk sykdomsbilde må kutan cancer overveies og biopsi tas.

Lav symptombyrde 

Konservativ behandling forsøkes først. Hårfjerning fra anus til øvre rima internates og godt ut lateralt gjøres regelmessig, eksempelvis annenhver uke. Det enkleste er hårfjerningskrem (Veet). Instruksjon i god hygiene. Langvarig lokalt trykk bør unngås. Dette igangsettes og ivaretas av sårsykepleier på sårpoliklinikken med tilsyn av lege ved behov.

Høy symptombyrde

Mer aggressiv konservativ behandling forsøkes som regel først, da inkl. regelmessig fjerning av hår i pits og skylling hos sårsykepleier. Ved åpenbar operasjonsindikasjon (fibrose, rec. abscesser under konservativ behandling etc.) eller manglende progresjon under konservativ behandling skal lege involveres; enten i egen oppsatt time på kir. pol. eller ved tilsyn på sår. pol. 

Akutt pilonidal abscess 

Paramedian incisjon og drenasje, evt. minimal eksisjon av pits i rima internates. Unngå drenasje til midtlinjen.

Operativ behandling ved primær kirurgi

En rekke kirurgiske behandlingsalternativer er beskrevet (eksisjon med median lukking, Karydakis lapp, Limberg lapp, Bascom, eksisjon med åpen sårtilheling, eksisjon med primær lukking). Paramedian lukking er å foretrekke fremfor median lukking både mtp residivrate og sårinfeksjon. Avdelingens foretrukne operative inngrep er eksisjon med paramedian lukking ad modum Bascom. Mer begrensede lokale eksisjoner/revisjoner kan i spesielle tilfeller også være aktuelt. Det bør etterstrebes at pasientene som skal gjennom et operativ inngrep vurderes preoperativt av kirurg som regelmessig utfører disse inngrep, og ved OUS har vi per dags dato dedikert oppgaven til to overleger med bistand av LIS. Komplikasjoner, residivrisiko og sekvele (arr) må veies nøye mot symptomlindringen man ofte oppnår ved konservativ behandling og det faktum at sykdommen oftest brenner ut av seg selv. Anus-nær pilonidalsykdom får oftere komplikasjoner og disse pasientene anbefales konservativ tilnærming i større grad.  Operasjonen utføres dagkirurgisk på Aker Sykehus. Doxycylin og Flagyl gis som preoperativ profylakse.

Pasienten leires i mageleie med nates teipet til side. Man har på forhånd markert laterale sikkerhetslinjer i stående stilling. Blåfarge kan benyttes for lettere å se hele sinus. Eksisjonen er tilnærmet båtformet i kraniocaudal retning hvor man får med pits og alle sinus i resektatet hvis det er godt med bløtvev mot sacrum, alternativt fjernes bare ytre vegg av sinus. Skylling med hydrogenperoksyd. Mobilisering av kontralaterale hudlapp slik at suturlinjen blir til siden for midtlinjen. Lagvis og forholdsvis tett subcutan lukking slik at kløften løftes opp og rettes ut uten lommer for seromdannelse. Hudlukking med absorberbar sutur. Referanse nr. 2 anbefales for grundig gjennomgang av det operative.

Postoperativt gis ved primær lukning forlenget antibiotikaprofylakse med Bactrim 2 tbl x2 og Metronidazol 400 mg x 3 i 5 dager, men det vitenskapelige grunnlaget for denne anbefalingen er svak, se Antibiotika i sykehus- Hdir. Drensbehandling vurderes på individuell basis, hvis dren legges fjernes det på sårpoliklinikken etter 3-5 dager. Viktig med nikotinfrihet, spesielt røyk, i den pre- og postoperative fasen. I tillegg må man unngå at såret sprekker opp, i praksis betyr dette at man ikke kan bøye seg/sitte på 2-3 uker (ligge eller stå), og at man bandasjerer nates litt sammen (en bred Mefix fra nates til nates). Det er praktisk med skohorn. Pasientene må få nødvendig sykmelding/fraværsdokumentasjon til skole.

Ved postoperativ sårinfeksjon renses såret ved sårsykepleier, dyrkning tas og man kan vurdere en kort antibiotika-kur. Erfaringsvis blir de fleste bra, men det kan ta tid, se Antibiotika i sykehus- Hdir. 

Residiv etter tidligere kirurgi

Den kirurgiske behandlingen er i prinsippet den samme som ved primærsykdom, men særlig hensyn omkring resthud for adekvat plastikk må tas. I uttalte tilfeller kan plastikkirurgiske teknikker være aktuelle for å få dekket såret

Konservativ behandling

Følges av sårsykepleier og avvikles til egen lege når adekvat bedring er oppnådd.

Kirurgisk behandling

Alltid kontroll på sårpoliklinikken med tilsyn av operatør ved behov til såret er komplett tilhelet.

ICD-10

• L05.9 Pilonidalsinus uten abscess
• L05.0 Pilonidal abscess med abscess

Foreslåtte NCSP koder

• QBA 10 Drenasje av pilonidal abscess
• QBG20 Operasjon for kronisk sår eller hudfistel på truncus
• QBE10 Eksisjon av hudlesjon på truncus