Intubering av barn på intensiv

Ved intubering av barn på intensiv skal bakvakt intensiv alltid være tilstede. Hvis mulig bør man være to overleger/spesialister tilstede ifm intubering. Bakvakt vurderer i forkant om pasient kan være vanskelig å intubere og om det behov for ekstra utstyr eller personell. Ved stenoser, tumorer eller dysmorfe trekk i øvre luftveier må man vurdere om intubering skal gjøres på SOP. 

Intubering av barn skal planlegges før prosedyre med tanke på medikamenter, utstyr og nødprosedyre. Det skal fylles ut skjema for dette som skal ligge på stuen.

Barn har lite oksygenreserver og blir fort hypoksiske ved apnoe. Preoksygenering er viktig. Lar barnet seg ikke preoksygenere pga uro, kan man gi mindre dose propofol eller ketamin med bevart egenrespirasjon for å fasilitere preoksygenering. Dette må avveies mot faren for oppkast eller luftveisproblemer.

Hvis situasjonen tillater det, anbefales apnoeoksygenering med nesekateter eller HFNO. Det kan også legges ned nasaltube til svelget på de minste barna. Dette tillater preoksygenering og muliggjør ventilering med lukket munn. 

Vær oppmerksom sirkulatorisk påvirkning etter intubering. Ha klar iv væske og gi væskestøt 10-20/kg ved behov.

Ha klar noradrenalin før intubering og evt uttynnet katastrofeadrenalin til 10ug/ml.

Benytt sjekkliste for intubering!

Vanligvis intuberes barn oro-trakealt. Det benyttes så langt som mulig tube med cuff. Vi har cuffet tube fra str 3,5. 

Tubestr med cuff = (alder i år : 4) + 3,5.

Ha tilgjengelig en tubestørrelse mindre enn beregnet. Spesielt ved luftveisinfeksjon kan det være trange forhold og behov for å gå ned i størrelse. Benytt mandreng. Vi bruker ikke armerte tuber på intensiv da disse kan klemmes av ved biting. Er det benyttet armert tube ifm kirurgi, bør denne byttes til standard tube på SOP før pasienten går til intensiv.

Laryngoskop med Macintoshblad er standard. ≤3,5 kg nr 0, > 3,5 kg nr 1, > 2 år nr 2.

Ha Glideskop eller SecMac med korrekt blad tilgjengelig.

Bag med maske i korrekt størrelse.

Sug og sugekateter. Ha også store katetere tilgjengelig (grønn og oransje) i tilfelle oppkast og aspirasjon.

IGel eller LM bør være tilgjengelig.

Valg av medikamenter og doser vil avhenge av situasjon og pasientens status. 

Alfentanil

10-20ug/kg  iv. 

Fentanyl

1-2ug/kg iv. 

Propofol

1-5mg/kg iv.  Trekk opp min 10 mg/kg før innledning da man erfaringsmessig kan trenge større doser før intubering

Ketamin

1-2mg/kg iv

Bør gies gies liten innledningsdose med midazolam eller propofol hvis pasienten er hemodynamisk stabil. 

Midazolam

0,1 mg iv sammen med annen sedativa. 

Pentothal

5-10 mg/kg iv. 

Muskelrelaksasjon:

Rocuronium

1mg/kg iv

Suxametonium

1mg/kg iv 

Ekstubering av barn bør gjøres på dagtid hvis mulig. Bakvakt skal være tilstede og det bør helst være to overleger tilstede i avdelingen. 

Ved ekstubering må det være klart utstyr og medikamenter som ved intubering. Spesielt hos barn med gjennomgått luftveisinfeksjon eller som har vært intubert over lenge tid, er det fare for stridor og larynksspasme ifm ekstubering. 

Barnet bør hvis mulig faste før ekstubering. Tøm ev. magen via sonde. 

Sug godt rent i svelg for slim før prosedyre. Ved problem med sliming kan man benytte robinyl eller atropoin før prosedyren. 

Legg gjerne barnet i sideleie før ekstubering.

Hos de minste barn kan det legges ned en nasaltube til svelget. Det tillater å gi noe peep i svelget etter ekstubering og muliggjør også for bagventilering med lukket munn. 

Ha klart oksygenmaske til etter ekstubering. HFNO eller NIV-maske kan også være nødvendig etter ekstubering. 

Etter ekstubering må pasienten vurderes nøye de neste timene med tanke på respirasjonsarbeide, slimmobiliering og behov for evt reintubering.