Smertebehandling pasienter med rusmiddelavhengighet

Preoperativt

Hvis mulig bør pasienten henvises Akuttsmerteteamet før operasjonen for å utarbeide en individuell behandlingsplan ut fra pasientens tidligere forbruk av opioider eller andre rusmidler. Tidligere erfaringer med kirurgi og postoperative forløp er også viktig å ta med i vurderingen. Opioidbehovet per- og postoperativt kan være vanskelig å estimere og man må ta hensyn til både smerter og mulig abstinensutvikling dersom substitusjonsdosene ikke er tilpasset.

For pasienter i LAR må det tas stilling til om evt. pågående substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin skal kontinueres eller erstattes av annet opioid, fortrinnsvis en ren µ-agonist (morfin).

I noen tilfelle vil det også være riktig å substituere et pågående misbruk av benzodiazepiner for å unngå benzodiazepinrelaterte abstinenser. Noen pasienter i LAR får forskrevet benzodiazepiner, disse skal i såfall kontinueres i uendret dose.

Postoperativt

Basis i smertebehandlingen er paracetamol og/eller NSAIDs. I tillegg bør man bruke lokal- og/eller ledningsanestesi der det er mulig. PCA (iv, sc eller epiduralt) kan være aktuelt. Pas. som ikke står på substitusjonsbehandling preoperativt, må substitueres med opioid, som regel morfin, i tillegg til vanlig dosering av analgetika peroperativt. På Postoperativ avdeling titreres opioider intravenøst med 5 min intervall inntil smertelindring er oppnådd (jfr. algoritme for titrering av opioider). Obs uakseptable bivirkninger (Sedasjon og respirasjonsdepresjon).

Opioider kan kombineres med lavdosert ketamin 0,5 – 1,5 mg/kg/døgn, evt. tilsatt klonidin 200 – 400 μg/døgn. Ketamin ± klonidin gis fortrinnsvis i en kontinuerlig subkutan infusjon, men kan også administreres som en kontinuerlig intravenøs infusjon. Er det mistanke om at pasienten kan manipulere pumpen, brukes en CADD-pumpe som kan låses i stedet for en Micrel mlh+ som er den vanligst brukte pumpen.

Smertevurdering alene er som regel ikke tilstrekkelig for vurdering av behandlingseffekt. Se i tillegg på fysiologiske parametere, samarbeids- og mobiliseringsevne. Intermitterende subkutane/intravenøse injeksjoner bør begrenses til 1. – 3. postoperative døgn. Vedlikeholdsbehandling bør gis som peroralt depotopioid, evt. som kontinuerlig subkutan infusjon på pumpe med nedtrappingsplan. Husk å dosere peroralt behovsopioid etter 3.postoperative døgn med mindre pasienten ikke kan ta peroral medikasjon.

Vær oppmerksom på benzodiazepinabstinens hos pasienter med blandingsmisbruk. Abstinenssymptomene kommer som regel 3 – 10 døgn etter seponering. Behandlingen er oxazepam, start med 25 mg x 3.Større dose er ikke hensiktsmessig selv om pasienten har brukt mer.

Vær oppmerksom på søvnproblematikk. Quetiapin, melatonin eller alimemazin kan være alternativer. Levomepromazin eller haloperidol i lave doser kan også brukes. Sjekk om pasienten har erfaring med disse preparatene og har hatt ubehagelige bivirkninger tidligere.

Ikke-medikamentelle tiltak bør alltid vurderes.

Ved utilfredsstillende smertelindring, kontakt Akuttsmerteteamet via tilsynsforespørsel eller på telefon.

Se også prosedyren Smertebehandling og Retningslinjer for substitusjonsbehandling og smertebehandling med opioider hos rusmiddelmisbrukere

GA og/eller lokal-/lednings-/regionalanestesi etter vanlige retningslinjer.

Multimodal smertelindring.

I.Medikamenter som brukes til opioidsubstitusjon i LAR:

1.Metadon

Syntetisk opioid, hovedsaklig µ-agonist. Uforutsigbar halveringstid (15-50 timer). Kan gi forlenget QT-tid: EKG ved doser > 120mg/døgn. Obs samtidig bruk av andre medikamenter med samme bivirkningsprofil.

2. Levopidon

Dobbelt så potent som metadon. Indikasjon: pasienter som trenger høye doser metadon, dvs risko for bivirkninger.

3.Buprenorfin

Partiell µ-agonist / antagonist. Tak -effekt. Relativt lite abstinens ved nedtrapping.

Buprenorfin + nalokson (Subutex ©): reduserer misbrukspotensialet. Nalokson inaktiveres raskt i GI-traktus, men ikke ved iv-injeksjon

Buprenorfin depot: Buvidal

4.Morfin depot (Dolcontin ©)

Dolcontin x 2 eller x 3 daglig.

5.HAB heroin (di-acetyl morfin DAM) assistert behandling

2 doser DAM im (alternativt iv eller po) daglig i tillegg til Metadon po eller Dolcontin på kveldstid.

Substitusjonsdose i OMEQ (Oral Morphine Equivalents) og administrasjonsform er anført AFR-kurven i Meona.

6.Omregninger

Pasienter som bruker DAM har raskere toleranseutvikling, derfor er konvertering til peroral morfin noe høyere enn det som ellers brukes.

Susbtituasjon med DAM:

Substitusjon med metadon

Hovedregel: Metadon 80-90mg daglig = ca Buprenorfin 16mg daglig = ca morfin 300mg (350mg )daglig

Ekvipotenstabell benzodiazepiner

11. Tilleggsmedisinering

Noen pasienter i LAR får benzodiazepiner. Disse kontinueres.

Forøvrig anbefales følgende fremgangsmåte for pre- og postoperativ smerteindring av pasienter under substitusjonsbehandling:

* Subutex®/Suboxone®

Husk: metadon 80-90 mg = buprenorfin 16 mg = morfin ca 300 (350) mg per os

Preoperativt

Hvis mulig bør pasienten henvises Akuttsmerteteamet før operasjonen for å utarbeide en individuell behandlingsplan ut fra pasientens tidligere forbruk av opioider eller andre rusmidler. Tidligere erfaringer med kirurgi og postoperative forløp er også viktig å ta med i vurderingen. Opioidbehovet per- og postoperativt kan være vanskelig å estimere og man må ta hensyn til både smerter og mulig abstinensutvikling dersom substitusjonsdosene ikke er tilpasset.

For pasienter i LAR må det tas stilling til om evt. pågående substitusjonsbehandling med metadon eller buprenorfin skal kontinueres eller erstattes av annet opioid, fortrinnsvis en ren µ-agonist (morfin).

I noen tilfelle vil det også være riktig å substituere et pågående misbruk av benzodiazepiner for å unngå benzodiazepinrelaterte abstinenser. Noen pasienter i LAR får forskrevet benzodiazepiner, disse skal i såfall kontinueres i uendret dose

Basis i smertebehandlingen er paracetamol og/eller NSAIDs. I tillegg bør man bruke lokal- og/eller ledningsanestesi der det er mulig. PCA (iv, sc eller epiduralt) kan være aktuelt. Pas. som ikke står på substitusjonsbehandling preoperativt, må substitueres med opioid, som regel morfin, i tillegg til vanlig dosering av analgetika peroperativt. På Postoperativ avdeling titreres opioider intravenøst med 5 min intervall inntil smertelindring er oppnådd (jfr. algoritme for titrering av opioider). Obs uakseptable bivirkninger (Sedasjon og respirasjonsdepresjon).

Opioider kan kombineres med lavdosert ketamin 0,5 – 1,5 mg/kg/døgn, evt. tilsatt klonidin 200 – 400 μg/døgn. Ketamin ± klonidin gis fortrinnsvis i en kontinuerlig subkutan infusjon, men kan også administreres som en kontinuerlig intravenøs infusjon. Er det mistanke om at pasienten kan manipulere pumpen, brukes en CADD-pumpe som kan låses i stedet for en Micrel mlh+ som er den vanligst brukte pumpen.

Smertevurdering alene er som regel ikke tilstrekkelig for vurdering av behandlingseffekt. Se i tillegg på fysiologiske parametere, samarbeids- og mobiliseringsevne. Intermitterende subkutane/intravenøse injeksjoner bør begrenses til 1. – 3. postoperative døgn. Vedlikeholdsbehandling bør gis som peroralt depotopioid, evt. som kontinuerlig subkutan infusjon på pumpe med nedtrappingsplan. Husk å dosere peroralt behovsopioid etter 3.postoperative døgn med mindre pasienten ikke kan ta peroral medikasjon.

Vær oppmerksom på benzodiazepinabstinens hos pasienter med blandingsmisbruk. Abstinenssymptomene kommer som regel 3 – 10 døgn etter seponering. Behandlingen er oxazepam, start med 25 mg x 3.Større dose er ikke hensiktsmessig selv om pasienten har brukt mer.

Vær oppmerksom på søvnproblematikk. Quetiapin, melatonin eller alimemazin kan være alternativer. Levomepromazin eller haloperidol i lave doser kan også brukes. Sjekk om pasienten har erfaring med disse preparatene og har hatt ubehagelige bivirkninger tidligere.

Ikke-medikamentelle tiltak bør alltid vurderes.

Ved utilfredsstillende smertelindring, kontakt Akuttsmerteteamet via tilsynsforespørsel eller på telefon.

Se også prosedyren Smertebehandling og Retningslinjer for substitusjonsbehandling og smertebehandling med opioider hos rusmiddelmisbrukere

4.Morfin depot (Dolcontin ©)

Dolcontin x 2 eller x 3 daglig.

5.HAB heroin (di-acetyl morfin DAM) assistert behandling

2 doser DAM im (alternativt iv eller po) daglig i tillegg til Metadon po eller Dolcontin på kveldstid.

Substitusjonsdose i OMEQ (Oral Morphine Equivalents) og administrasjonsform er anført AFR-kurven i Meona.

6.Omregninger

Pasienter som bruker DAM har raskere toleranseutvikling, derfor er konvertering til peroral morfin noe høyere enn det som ellers brukes.

Susbtituasjon med DAM: