Bildediagnostikk for objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen - retningslinje

Hensikt

Harmonisering av de bildediagnostiske rutinene i Helse Vest for objektiv påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen, som ledd i undersøkelse av potensielle organdonorer.

Omfang

Retningslinjen beskriver flyten fra mottatt henvisning til radiologisk undersøkelse ved spørsmål om opphørt hjernesirkulasjon til undersøkelsen er beskrevet.

Mål

Delmål 1 - Sikre at bildediagnostisk vurdering av opphevet blodtilførsel til hjernen gjennomføres på en faglig tilrådelig og mest mulig lik måte nasjonalt.1 Delmål 2 - Sikre best mulig tilgjengelighet av bildediagnostisk utredning av potensielle organdonorer ved sykehus i Helse Vest. 

1.1 Arcografi

Ved arcografi som metode benyttes lokale protokoller.

Denne type undersøkelse utføres på Haukeland universitetssjukehus, Stavanger universitetssjukehus, Haugesund sjukehus og Førde sentralsjukehus.

1.2 Selektiv angiografi av fire halskar

Ved selektiv angiografi av fire halskar som metode benyttes lokale protokoller.

1.3 CT agonal angiografi

Ved CT agonal angiografi som metode benyttes protokollen CT angiografi halskar og intracerebrale kar – spørsmål om opphørt sirkulasjon,2 som er standardisert for Helse Vest.

Denne type undersøkelse kan teknisk sett utføres på alle sykehus i Helse Vest. Blir aktuell dersom sykehuset også har annen nødvendig kompetanse tilgjengelig. 

2.1 Krav til henvisning

Pasienten skal være klinisk hjernedød og ha en intracerebral progressiv tilstand som medfører økt intracerebralt trykk. 

Henvisningen skal angi at pasienten har følgende: 

1. Erkjent intrakraniell sykdomsprosess (dvs. sykdom eller skade intracerebralt). 
2. Total bevisstløshet, som ikke er medikamentelt betinget, eller kan skyldes nedkjøling (kroppstemperatur lavere enn 33 grader). 
3. Opphør av eget åndedrett (apnoe test). 
4. Opphør av alle hjernenervereflekser. 

Skjemaet Dokumentasjon ved organdonasjon (ICD Z52.9)3 skal følge med pasienten til radiologisk avdeling. Dette skjemaet er tilgjengelig på NORODs hjemmeside (Norsk ressursgruppe for organdonasjon), og ligger også som lenke i referanse i denne retningslinjen. 

2.2 Valg av metode

Valg av metode er ikke regulert i lover eller forskrifter. Både arcografi, selektiv angiografi av fire halskar og CT agonal angiografi kan benyttes som bildediagnostiske metoder i Helse Vest ved spørsmål om opphevet blodtilførsel til hjernen i forbindelse med organdonasjon.

Digital subtraksjonsangiografi (arcografi eller firekarsangiografi) har hittil blitt ansett som bildediagnostisk gullstandard ved påvisning av opphevet blodtilførsel til hjernen i Norge. CT agonal angiografi er en mindre ressurskrevende metode, og kan benyttes også ved sykehus som ikke har tilgang til døgnbemannet konvensjonell angiografi.

Øvrig behov for utredning av potensielle donorer vil være avgjørende for valg av radiologisk metode. Hvis det er behov for CT thorax/abdomen for vurdering av organer og organstørrelser vil dette kunne gjøres samtidig som CT agonal angiografi gjennomføres. Dersom det er behov for konvensjonell coronar angiografi, kan arcografi/firekarsangiografi med fordel gjennomføres i samme seanse. Dersom det skal gjennomføres CT agonal angiografi og konvensjonell eller CT coronar angiografi, bør CT agonal angiografi gjennomføres først. Dersom CT agonal angiografi ikke gir sikker avklaring, kan man gå videre med arcografi eller gjenta CT cerebral angiografi etter noen timer.

Pasienter hvor CT cerebral angiografi som oftest ikke er en egnet metode for å påvise opphevet blodtilførsel til hjernen:

• Hypotensjon/dårlig systemsisk sirkulasjon (pasienter på ECMO, systolisk BT<80 mmHg, MAP < 65 mmHg) 
• Hypothermi (kroppstemperatur på <36) 
• Hemicraniectomert (manglende benlapp) 
• Omfattende ansiktsfrakturer (falske negative) 

3.1 Kompetanse til stede

CT agonal angiografi kan utføres av radiografer med ordinær kompetanse på CTdiagnostikk, mens arcografi krever spesialpersonale. 

3.2 Bolus tracking

I og med at alle CT maskiner i Norge er utstyrt med bolus tracking SKAL dette benyttes ved utføring av undersøkelsen, dette fungerer som et sikkerhetsnett for å være sikker på at pasienten er tilstrekkelig systemisk sirkulert. Viktig at dette blir dokumentert i bilder som oversendes til PACS. Bolus trackingen skal utløses ved 150 HU. Radiograf dokumenterer i RIS/PACS at systolisk BT er >80 mmHg/ MAP >65 mmHg når undersøkelsen blir utført. 

4.1 Beskrivelse av bilder

Ved beskrivelse av CT angiografi ved spørsmål om opphørt hjernesirkulasjon benyttes Frampas 4-kars score.4 Dette er et poengsystem som forteller noe om hvor dypt inn i hjernen kontrasten går:

1. Manglende kontrast i vena cerebri interna på høyre og venstre side gir 2 poeng. 
2. Manglende kontrast i arteria cerebri medias perifere grener (M4) på høyre og venstre side gir 2 poeng. 

4-poeng score blir i litteraturen regnet som tilstrekkelig for opphevet sirkulasjon. For utdypende forklaring og bildeeksempler vises det til nasjonal retningslinje kapittel 4.1.1

Er man usikker på tolkningen av CT cerebral angiografi lokalt, kan man kontakte vakthavende nevroradiolog ved Haukeland universitetssjukehus, tlf. dag 8-16 hverdager 55 97 73 64, vakttid 932 30 432. 

2 anestesileger signerer skjemaet: Dokumentasjon ved organdonasjon (ICD Z52.9). Det er viktig at undersøkelsen blir beskrevet og SIGNERT når undersøkelse blir utført slik at endringer ikke kan gjøres i etterkant.

4.2 Forslag til konklusjon

R: Undersøkelse gjennomført oppfyller kriteriene for opphevet (eventuelt tilstedeværende) blodtilførsel til hjernen.