Ikke-kolorektale, ikke-nevroendokrine levermetastaser og levermetastaser fra ukjent primærcancer

Evidensgrunnlagt for å vurdere gevinst av leverreseksjon hos pasienter med ikke-kolorektale og ikke-nevroendokrine levermetastaser forblir sparsomt. Resultater fra studier er vanskelige å tolke opp mot klinisk praksis grunnet få inkluderte og nøye selekterte pasienter, oftest i retrospektive rapporter fra enkeltinstitusjoner. Der metastasene er teknisk resektable, er utfordringen knyttet til å avklare hvilke pasienter som kan ha nytte av kirurgi, i form av forlenget overlevelse eller symptomlindring. Indikasjon for reseksjon vil derfor i hvert enkelt tilfelle bli vurdert og besluttet individuelt på MDT-levermøte.

Som hos pasienter med kolorektale levermetastaser vektlegges faktorer som størrelse og antall metastaser samt tumorbiologi. Sistnevnte kan belyses av f.eks. tidsintervall fra avsluttet behandling av primærtumor til diagnose av metastaser og/eller respons på eventuell kjemoterapi. Det som i hovedsak skiller ikke-kolorektale metastaser fra kolorektale metastaser er en større andel pasienter med samtidige ekstrahepatiske metastaser, som i de fleste tilfeller vil gjøre gevinsten av leverreseksjon usikker.

Utredningen tar utgangspunktet i to ulike situasjoner:

1. Kjent primærcancer
2. Ikke kjent primærcancer

1) Ved kjent primærcancer må utredningen sannsynliggjøre at levermetastasene stammer fra primærtumor, ikke ny kreftsykdom. 

• Sykehistorie, klinisk undersøkelse, laboratorieprøver (tumormarkør: CEA, CA 19-9, α-føtoprotein, CA 125, HE4 og MUC1) og radiologi (CT-thorax/lever/abdomen)
• Relevante undersøkelser for å utelukke samtidig lokalt residiv av tidligere operert primærtumor
• Liberal bruk av PET for å utelukke ekstrahepatisk sykdom
• Ved tvil om metastasens utgangspunkt kan biopsi vurderes, men beslutning om dette fattes på levermøtet 

2) Ved ukjent primærcancer skal det gjøres en generell malignitetsutredning spesielt rettet mot mulig primær lever- og galleveiscancer og kreftformer som hyppig metastaserer til lever. Utredningen inkluderer grundig anamnese og klinisk undersøkelse og tilleggsundersøkelser bør initialt baseres på evt. symptomer og tegn hos pasienten. 

• Øvre endoskopi og koloskopi
• CT-thorax/abdomen
• UL-thyreoidea
• UL-testis 
• Mammografi 
• Tumormarkører, inkl. CEA, CA 19-9, α-føtoprotein CA-125, HE4 og MUC1 
• Gynekologisk undersøkelse med vaginal UL
• Ved fortsatt ukjent primærtumor kan FDG-PET være aktuelt
• Ved vedvarende tvil kan biopsi vurderes, men beslutning om dette fattes på levermøtet
• Leverreseksjon (reseksjonsbiopsi) uten ytterligere utredning kan være aktuelt ved enkelt resektabel sykdom hos pasienter i god almenntilstand uten betydelig komorbiditet 

Ved kjent primærtumor skal denne som hovedregel behandles først. Pasienter bør først henvises og vurderes ved regionalt/nasjonalt senter med ansvar for primærtumor. Levermetastaser fra melanom og sarkom skal for eksempel først henvises til henholdsvis melanom- og sarkomgruppen ved Radiumhospitalet for deres vurdering av gevinst av kirurgi. Indikasjon for kirurgi besluttes så etter tverrfaglig vurdering på levermøtet ved Rikshospitalet på bakgrunn av:

• Resektabilitet i form at tilstrekkelig volum/funksjon av fremtidig leverrest med intakt porta- og arterieforsyning og venøs- og galledrenasje
• Tumorbiologi, herunder sykdomsfritt intervall, primærtumors utgangspunkt, respons på systemisk behandling og intra- og ekstrahepatisk tumorbyrde
• Fravær av ikke-resektabel ekstrahepatisk sykdom eller om ekstrahepatisk sykdom er forventet stasjonær over tid med eller uten systemisk behandling

Leverreseksjon, eventuelt ablasjon, utføres etter de samme prinsipper som ved kolorektale metastaser. Før kirurgi, og spesielt ved synkrone levermetastaser, vil det ofte være aktuelt med 3-6 måneders observasjon, med eller uten dekning av preoperativ (neoadjuvant) kjemoterapi eller antistoff-behandling. Kirurgi uten observasjon kan være aktuelt der tumor enkelt lar seg resesere og det klinisk kan anses at det ikke er holdepunkt for aggressivt metastaserende sykdom. Generelt regnes nå kirurgi for ikke-kolorektale ikke-nevroendokrine levermetastaser gjennomførbart og trygt, med ventet morbiditet hos i underkant av 30% og 30-dagers mortalitet på 2%.

Gruppen er heterogen, som gjør det vanskelig å uttale seg om prognose for den enkelte pasient. Det er dog flere retrospektive rapporter som indikerer overlevelse noe lavere enn den hos pasienter med kolorektale levermetastaser, det vil si 5 års overlevelse på mellom 20 % og 40 %.

Pasienter med metastaser fra lunge, hode-halsområdet og fra den gastroøsofageale overgangen antas å ha dårligst prognose. Pasienter med urogenitale-, bryst- og nyremetastaser ser ut til å ha best overlevelse. Okulære melanomer antok man tidligere å ha mindre risiko for ekstrahepatisk sykdom enn kutane melanomer og således mulig større gevinst av leverkirurgi, men dette er etterhvert kontroversielt. Reseksjon av levermetastaser fra GIST og andre sarkomer har tradisjonelt vært vurdert sammen, men bør nå vurderes hver for seg grunnet ulike muligheter for systemisk behandling og derfor også ulik overlevelse etter reseksjon.

Histopatologisk vekstmønster ser ut til å kunne være en markør som kan benyttes på tvers av histologisk diagnose der desmoplastisk vekstmønster er assosiert med bedre 5-års overlevelse (enn ikke-desmoplastisk vekstmønster) etter leverreseksjon.

Kontroll (telefonisk eller oppmøte) ved HPB-poliklinikken 4 uker etter operasjonen for å avdekke komplikasjoner, gjennomgang av histologi og planlegging av eventuell videre onkologisk behandling. Senere kontroller utføres ved primærsykehus hvor seksjonstilhørighet og intervall mellom de radiologiske kontroller avgjøres av blant annet primærtumors utgangspunkt.

C.78.7: Metastase i lever og intrahepatiske galleganger