Vaskulære bakterielle graftinfeksjoner

Det foreligger nesten ingen høykvalitetsevidens for hvordan vaskulære graftinfeksjoner (VGI) skal diagnostiseres og behandles. Litteraturen består for det meste av kasuistikker, kasusserier, og ekspertvurderinger.

Ekstrakavitær VGI er hyppigst forekommende, lyske VGI i opptil 6%, underekstremiteter i 1-2%. Intrakavitær VGI er sjeldnere, i abdominalhulen 1-4%, i thorax enda sjeldnere. Mortaliteten er høy, 10–25% innen 30 d etter diagnose, 50% innen 1 år.

Risikofaktorer

• Graft satt inn som ø-hjelps inngrep.
• Graft p.g.a infeksiøs aortitt (mykotisk aneurisme).
• Mangelfull antibiotika profylakse.
• Incisjon gjennom lysken.
• Bakteriemi under innleggelsen for indeks operasjonen.
• Multiple intervensjoner før og etter innsetting av graftet.
• Post-operativ infeksjon i området rundt graftet.
• Komorbiditeter; diabetes, obesitas, nyresvikt, immunsuppresjon.

Patofysiologi
Intraoperativ inokulasjon antas å være hyppigste årsak (70%), dernest spredning fra tilliggende (sår) infeksjon. VGI sekundært til bakteriemier er sjeldnere og risikoen størst første 2 mnd etter inngrepet. Enterovaskulære fistler oppstår hos 1-2%, men står for 30% av VGI.

Mikrobiologi

Etiologiske studier er generelt små og har usikker ekstern validitet.

• Ved tidlige post-operative infeksjoner (<4 mnd) oppgis ofte forekomst av høyvirulente mikrober der S.aureus dominerer, men hvor også enterobacteriales, streptococcus, pseudomonas er aktuelle agens.
• Ved sene infeksjoner (> 4 mnd), er også lavvirulente mikrober som koagulase-negative stafylokokker, propionebakterier, corynebakterier og enterokokker aktuelle. Ved enterovaskulære fistler er det ofte polymikrobiell etiologi, med Candida hos opptil 8-10%.
• Distinksjon mellom tidlig og sen infeksjon er imidlertid ikke entydig, og både høy og lavvirulente mikrober kan forekomme tidlig eller sent etter graftinnsetting.
• Dyrkningsnegative prøver (perigraft-væske/biopsier, eksplantert graft) bør undersøkes med PCR selv om undersøkelsen har lavere sensitivitet. Coxiella og Brucella kan gi graftinfeksjoner og serologi for disse kan være aktuelt.

Klinisk manifestasjon er svært variabel, med både tidlig og sene, fulminante og indolente presentasjoner. Infeksjonen kan debutere måneder til år etter inngrepet.

• Graftinfeksjoner behøver ikke ha fokale funn, men presentere som feber av ukjent årsak. Diffuse abdominalsmerter med leukocytose, CRP og feber kan være inngangsport til diagnosen.
• Intermitterende gastrointestinal polymikrobiell bakteremi eller residiverende monobakterielle bakteriemier er sterkt suspekt.
• Erosjon av graft inn i duodenum (sjeldnere kolon) med hematemese eller melena gir sterk mistanke.
• Fistel til hud, emboliske episoder og ekstremitetsiskemi er andre manifestasjoner. 

• Diffuse abdominalsmerter med leukocytose, CRP og feber, kan hos enkelte være inngangsport til diagnosen.

Diagnosen er vanskelig og baserer seg på en kombinasjon av kliniske, radiologiske og mikrobiologiske/biokjemiske kriterier. European Society for Vascular Surgery (ESVS) anbefalte i 2020 at MAGIC-kriteriene² fra 2016 benyttes i diagnostikken¹.

Kommentarer til MAGIC kriteriene og ESVS anbefalingene.

Kliniske

Funn av presumptivt perigraft puss må bekreftes ved mikroskopi, makroskopisk utseende er ikke pålitelig.

Radiologiske

Siden publikasjonen av MAGIC-kriteriene er erfaring og tilgjengelighet av PET-CT blitt vesentlig forbedret. Perigraft væske på CTA* kan persistere utover 3 mnd. Ved å kreve positive funn på PET-CT for VGI diagnostisert > 3 mnd etter protesekirurgi, kan MAGIC kategorien «mistenkt graftinfeksjon» reklassifiseres til «ikke infisert» hos nær halvparten, uten at sensitiviteten for «diagnostisert graftinfeksjon» reduseres (2). PET-CT bør derfor inngå i diagnostikk av sen VGI, men også ved tidlig VGI der det er sterk klinisk mistanke, men negativ eller inkonklusiv CTA*.

Mikrobiologiske

ESVS anbefaler at "alle mulige anstrengelser gjøres" for å sikre mikrobiologisk bevis for VGI, definert som (3-5) dype perigraft væskeprøver, eller dyrkning av eksplantert graft.

Om pasienten ikke er operabel og billeddiagnostikk og klinikk er utilstrekkelig for å stille sikker VGI diagnose, bør pasienten henvises til CT-veiledet prøvetaking. For første kategori vil suppresjons (unntaksvis kurativ) antibiotikabehandling kunne målrettes, for andre vil unødvendig kirurgi kunne unngås. Positiv blodkultur er et minor-kriterium og er i litteraturen oppgitt kun å forekomme hos 30 %.

(* I ESVS guidelines er CT angio (CTA) anbefalt førstelinje undersøkelse)

Operativ behandling:

• Eksplantasjon av infisert graft, med nytt in situ graft er ansett som forutsetting for kurativ behandling. Partiell grafteksisjon (ekstrakavitære graft) og/eller kun debridering kan være aktuelt for å redusere operasjonsrisiko hos høyrisikopasienter.
• Ved truende ruptur, akutt blødning eller tarmfistel, brukes endovaskulært graft (EVAR) som en midlertidig livreddende bro frem til endelig graftutskiftning i stabil fase.
• Mange pasienter opereres imidlertid ikke grunnet komorbiditet, stor risiko forbundet med større operative prosedyrer, eller usikkerhet om diagnose (mistenkt vs. diagnostisert VGI).

Systemisk antibiotikabehandling

• Antibiotika er en hjørnesten i behandlingen av VGI, men det foreligger ingen universelle anbefalinger for hverken behandlingslengder eller hvilke antibiotika som skal brukes. Behandlingsmål (kurasjon/suppresjon) bør avklares før antibiotikastart (figur 1).
• Blodkultur og evt perigraft væske må sikres før antibiotikabehandling.
• Med mindre det foreligger sepsis, bør antibiotika ikke innsettes tidligere enn 48 timer før planlagt kirurgi. Dette vil redusere bakterieload men likevel ikke hindre mulighet for representative perioperative mikrobiologiske prøver.

Figur 1 etter (3).

*VGEI vaskulære og endovaskulære graftinfeksjoner følger samme antibiotika anbefalinger.

** ESVS anfører at det er vanlig å anbefale 6 ukers behandling etter in situ graft utskiftning for å forhindre tilbakefall, men at enkelte forfattere foretrekker ytterligere 3-6 mnd og opptil 1 år med antibiotika. Det finnes imidlertid ingen evidens for at denne forlengede behandlingen gir mindre tilbakefallsrate, og det teoretiske grunnlaget for en slik anbefaling er svakt. Med støtte i POET og OVIVA studien, kan overgang til p.o behandling etter 2-4 uker vurderes hos stabil pasient, med følsom mikrobe og AB med høy p.o biotilgjengelighet (ciprofloxacin, rifampicin, trimetoprim-sulfa, amoxicillin, klindamycin).

***Litteraturen har ingen klare anbefalinger for hva som er langtidsbehandling. Spennet er fra få måneder til 1 år, til livslang. Livslang behandling må erfaringsmessig ofte avsluttes grunnet intoleranse. Intermitterende suppresjon basert på hyppighet av systemiske infeksjonsgjennombrudd kan være en strategi ved intoleranse for langtidsbehandling. I en svensk studie fra 2023 (n=59) ble antibiotika seponert hos konservativt behandlede etter median behandlingslengde på 16 mnd (7-45 mnd) hos 21 (47%) med kun ett relapse (4). 

PET-CT etter 3-6 mnd kan være aktuelt som ledd i oppfølging og vurdering av antibiotikabehandlingens lengde.

*Dosering x 4 hos stabil pasient

**600 mg x 1 gir høyere ønsket toppkonsentrasjon enn 450 mg x 2

***Ekstrapolert dosering fra endokarditt dosering.

**** Tilleggsdekning for MRSA og MRSE vurderes på individuell basis

For VGI med dokumentert S.aureus og koagulase-negativ stafylokokk etiologi, anbefales i analogi med behandlingen av ortopediske proteseinfeksjoner et rifampicin-basert biofilmaktivt regime. Det finnes imidlertid ingen klinisk dokumentasjon til støtte for anbefalingen. Nytten av biofilmaktive midler er størst ved tidlige fremmedlegemeinfeksjoner, før dannelse av moden biofilm. De er derfor mest aktuelle ved tidlige post-operative S.aureus VGI eller der VGI diagnostiseres i tilslutning til S.aureus bakteriemi.

 
Som ledsagerantibiotikum til rifampicin, anbefales følgende midler basert på
resistensbestemmelse : ciprofloksacin p.o 750 mg x 2, (levofloksacin 750 mg x 1), trimetoprim-sulfametoksazol (80/400 mg) p.o 2 tbl x 2 , fusidin p.o 500 mg x 3, klindamycin p.o 300 mg x 4 alt 450 mg x 3 p.o.

1. Chakfé, N. et al. Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.59, 339-384 (2020). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.10.016

2. Anagnostopoulos, A. et al. Editor's Choice – Validation of the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC) Criteria for the Diagnosis of Vascular Graft/Endograft Infection: Results from the Prospective Vascular Graft Cohort Study. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.62, 251-257 (2021). https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.05.010

3. Wouthuyzen-Bakker, M. et al. Diagnosis and treatment of vascular graft and endograft infections: a structured clinical approach. Int. J. Infect. Dis.126, 22-27 (2023). https://doi.org/10.1016/j.ijid.2022.11.011

4. Ljungquist, O. et al. Conservative Management First Strategy in Aortic Vascular Graft and Endograft Infections. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.65, 896-904 (2023). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.03.003