MR undersøkelser av pasienter med IKKE-MR-tilpasset pacemaker/ICD - retningslinje

Heniskt

Harmonisering av rutinene i Helse Vest for MR-undersøkelser av pasienter med ikke-MR-tilpasset pacemaker/ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator).

Bakgrunn

Det er økt dokumentasjon på at MR-undersøkelser av ikke-MR-tilpassede PM/ICD-anlegg er en trygg prosedyre å gjennomføre under de rette omstendigheter, korrekt tilpasset planlegging og overvåking av kvalifisert personale. Gjennomføringen og forberedelsen av prosedyren vil være et samarbeid mellom kardiolog (Hjerteavdelingen), radiolog, radiograf (Radiologisk avdeling) og kliniker. Fysiker er tilgjengelig ved behov.

Omfang

Retningslinjen beskriver flyten fra MR-henvisning til pasienten har fullført undersøkelsen.

Det åpnes ikke opp for å ta akutte pasienter da dette krever nøye forberedelser og at undersøkelsen planlegges på dagtid med nødvendig personale til stede.

For prosedyre for MR-tilpassede anlegg, se egen retningslinje.

Mål

En så trygg MR-undersøkelse som overhodet mulig for pasienter med ikke-MR-tilpasset pacemaker/ICD.

Å undersøke pasienter med ikke-MR-tilpassede PM/ICD understøttes ikke av de forskjellige leverandørene. Dette er en såkalt «off-label» prosedyre.

Det er svært viktig at de rette risikovurderingene (se kap. 2.1 Risikovurdering) blir gjort på korrekt grunnlag og at kardiolog, radiolog, radiograf og kliniker samarbeider og kommer til en samlet vurdering som er den beste for pasienten.

1.1. MR maskin

Pasienter med pacemaker/ICD klassifisert som ikke-MR-tilpasset kan under heltspesielle forutsetninger undersøkes i MR-skannere med fortrinnsvis magnetfeltstyrke 1,5T. Det må være lukket system (closed bore). Slew rate lik/mindre enn 200T/m/s. Spatial Gradient magnetic Field (SGMF) maks 20T/m.

1.2. Utstyr på lab

Det må være MR-kompatibelt overvåkingsutstyr på laben; pulsoxymeter eller EKG. Akuttkoffert, blodtrykksapparat og hjertestarter må være tilgjengelig/til stede.

1.3. Sikkerhet

Evakueringsplan med beskrevet rask evakueringsmulighet og oppdatert telefonliste med numre til akutt beredskap må være på plass. Det er avdelingens ansvar å sørge for at alle retningslinjer med henblikk på sikkerhet blir overholdt.

2.1. Risikovurdering

Risiko for pasienten

Mulig strøminduksjon i elektroder og dermed smerte/brannskade. For lav eller for hurtig pacing. Støt fra ICD dersom støtfunksjon ikke er deaktivert. Arytmier.

Risiko for skade på generator

Små endringer i paceterskel, senseverdier eller impedans. Reduksjon i batterilevetid. Tap av programmerte data, og sletting av minnet. Endring i programmering pga. aktivering av «Reed Switch» magnetbryter, noe som kan medføre asynkron pacing. Restart («power-on-reset») av generator som kan føre til endret programmering; hemmet pacing/aktivering av sjokk funksjon.

Risiko ved omprogrammert PM/ICD til MR-modus

Ventrikulære arytmier pga. deaktivert ICD funksjon. Bradykardi.

Risiko for elektrodeforflytning

Vurdert som svært liten ved avbildning av pasienten etter 6 uker etter innleggelse av PM/ICD.

Andre risikovurderinger

Interaksjon mellom PM/ICD og andre implantater, være seg passive eller aktive. Elektroder i epikard og evt. brannskade. Avbildning med isosenter nær PM/ICD (eksklusjonssone for thorax). Feltstyrke over 1,5 T.

2.2. Krav til MR-henvisning

MR-henvisningen sendes direkte til Radiologisk avdeling. MR-henvisningen skal inneholde gode kliniske opplysninger. Generell MR-sjekkliste skal ligge ved henvisningen. Dersom det er valgt MR som modalitet kan kardiolog vurdere pasientens PM/ICD anlegg og om pasientens kardiologiske tilstand er forenelig med å gjennomføre MR-undersøkelsen. Dette er et samarbeid mellom radiograf, radiolog og kardiolog.

Ny røntgen thorax vurderes tatt for å belyse eventuelle epikardielle elektroder og avisolerte elektroder.

2.3. Indikasjon

Hvis pasienten har en ikke-MR-tilpasset pacemaker eller ICD må indikasjon for undersøkelse vurderes nøye. Undersøkelsen skal være godt indisert. Det skal alltid vurderes om andre undersøkelses-modaliteter kan benyttes. MR-undersøkelse skal kun utføres når det ikke finnes annet alternativ og at eventuelle funn ved undersøkelsen får en direkte behandlingskonsekvens for pasienten.

Akutte undersøkelser vil ikke kunne gjennomføres da undersøkelsen må avklares, planlegges og koordineres i god tid med Radiologisk avdeling, Hjerteavdelingen og evt. fysiker.

Samarbeid

Risiko ved en MR-undersøkelse MÅ veies opp mot forventet nytte (risk/benefit) og avgjørelsen skal gjøres gjennom samarbeid med radiolog, kardiolog og henvisende lege.

2.4. Kontraindikasjon

• Avisolerte ledninger er kontraindisert. Dersom det foreligger svært god indikasjon, vil dette kunne vurderes av radiolog og kardiolog. Radiograf koordinerer.
• Epikardielle elektroder er kontraindisert.

2.5. Faktorer for økt risiko

• Pasienter som er pacemakeravhengig eller har ustabil egenrytme.
• Andre implantater (aktive eller ikke aktive) på over 5 cm lengde og med mindre enn 4 cm avstand fra PM/ICD elektroder.
• Lav batterispenning.
• PM/ICD anlegg implantert mindre enn 6 uker siden.
• Høyere risiko å skanne nær PM/ICD.
• Elektrodebrudd.
• Flere elektroder enn to eller elektroder i loop.
• Andre hjertesykdommer må vurderes av kardiolog (eks; myokarditt, infarkt osv.).
• Undersøkelse av pasient på høyere feltstyrke enn 1,5T.
• Andre faktorer som må vurderes: Feil på implantatet, knekk på ledningene, implantatet er ikke operert inn i enten høyre eller venstre øvre brystregion, pasienten har feber, pasienten kan ikke ligge på ryggen under undersøkelsen, pasienten er lavere enn 140 cm.

2.6. Pasientinformasjon

Kardiologen eller radiografen informerer pasienten om MR-undersøkelsen før den tas. Pasienten informeres om nødvendigheten av undersøkelsen og om sannsynligheten for komplikasjoner. 

2.7. Praktisk planlegging av undersøkelse

• Radiolog verifiserer at MR er riktig modalitet og godt indisert, og hvilke sekvenser som trengs (kortest mulig skanntid). 
• Sikkerhetskoordinator/fagradiograf kontakter eventuelt kardiolog og sekretær på MR timebestilling for å fastsette tid for undersøkelsen.
• Pasienten settes opp til time på korrekt MR-maskin.

2.8. Røntgen thorax

Det må foreligge en røntgen thorax tatt etter siste PM/ICD prosedyre (implantasjon). Dersom dette ikke foreligger henvises det til røntgen thorax.

2.9. Planlegging av selve MR-undersøkelsen, radiograf/radiolog

Planlegging av MR-undersøkelsen gjennomføres i samarbeid mellom radiograf og radiolog. Her skal en legge til rette for kortest mulig skanntid, bruk av korrekte sekvenser for å minimere SAR/B1+rms. Radiograf finner/tilpasser dette. Ved behov vil fysiker konsulteres.

2.10. Innstilling av pacemaker/ICD

Før undersøkelsen må kardiolog eller pacemakersykepleier programmere pacemakeren/ ICDen. Dette gjøres på MR forberedelsesrom. Når undersøkelsen er ferdig, gjør kardiolog de nødvendige innstillinger og tester av implantatet.

3.1. Kompetanse til stede

I startfasen av innføringen av denne prosedyren skal kardiolog være til stede under undersøkelsen. Pasientens tilstand må vurderes ved hver undersøkelse. Etter hvert kan man vurdere om radiografen skal overvåke pasienten og ha rask tilgang på kardiologen ved avvik. Radiolog fra aktuelle seksjon må kunne være til stede eller tilgjengelig. Det skal alltid være 2 radiografer til stede.

3.2. Beredskap

Pasientens hjertefunksjon skal under undersøkelsen monitoreres ved hjelp av puls-oxymeter. Samt fortløpende verbal kontakt med pasienten. Det må vurderes om det er behov for å legge på blodtrykksmansjett og monitorere BT underveis i undersøkelsen. Hjertestarter og BT-apparat skal stå klart på forberedelsesrom.

Rytme: MR-sekvensen bør vurderes avbrutt ved (brå/plutselig) endring av hjertefrekvensen til <40 eller >100 slag/minutt. Sjekk pasientens tilstand. 

I utgangspunktet kan kardiolog være til stede under undersøkelsen, kan vurderes/evalueres etter hvert som man får god kompetanse på prosedyren. Evakueringsplanen skal være kjent for alle. Oppdatert telefonnummer til akutt anestesiteam er kjent. Pacemakerkyndig personell skal kunne kontaktes.

3.3. Eksklusjonssoner

Noen MR-tilpassede implantater har eksklusjonssoner. Dette betyr at man ikke har isosenter rett over thorax og implantatet (isosenter: hip and eye). Når det gjelder ikke-MR tilpassede PM/ICD må dette vurderes for hver enkelt pasient, men bør i utgangspunktet unngås.

3.4. Undersøkelsestid

Undersøkelsen skal være godt planlagt med så få sekvenser som mulig. Undersøkelsestiden holdes lavest mulig for å begrense SAR/B1+rms. (Se kap. 2.9 Planlegging av selve MR-undersøkelsen). 

4.1. Tilbakestilling av pacemaker/ICD

Umiddelbart etter undersøkelsen reprogrammerer/tester kardiolog eller pacemaker-sykepleier pacemakeren/ICDen til normal modus. Dette gjøres på MR forberedelsesrom.

5.1. Sjekkliste

Ordinær MR-sjekkliste skal fylles ut.

5.2. RIS og DIPS

• Kardiolog gjør eget notat i DIPS når undersøkelsen er utført.
• Radiograf fører etter undersøkelsen i RIS informasjon om SAR verdier, sekvenser og total skanntid. I tillegg føres tiltak og eventuelle komplikasjoner for pasienten.