Akutt pankreatitt

Anamnese

Gallestenssymptomer, alkohol, traume, diabetes, infeksjoner, medikamenter, instrumentering av galleveier.

Symptomer

Varierer avhengig av alvorlighetsgraden. Ved mild pankreatitt er symptomene øvre abdominalsmerter, evt. med utstråling til rygg og måltidsrelatert i tillegg til kvalme og brekninger.

Funn

Feber, takykardi, eventuelt icterus, palpasjonsømhet i øvre abdomen. Ved alvorlig pankreatitt kan pasienten være peritonittisk og/eller hemodynamisk ustabil med hypotensjon/sjokk og multiorgansvikt.

Bildediagnostikk ved innkomst

UL-lever/galle/pancreas ved mistanke om gallesten; CT abdomen kun ved diagnostisk usikkerhet. Ved ultrasonografisk påvist galleblærestein eller hvis blodprøver taler for gallegangsobstruksjon, anbefales MRCP. Dersom MRCP viser gallegangsstein, eller ved klinisk kolangitt, gjøres ERCP som øyeblikkelig hjelp. Etter tilstrekkelig papillotomi er risiko for ny gallesteinspankreatitt minimal. Rtg. thorax ved behov. Se for øvrig kapittel om Choledocholithiasis/kolangitt.

Laboratorieprøver

Amylase, eventuelt lipase (økt spesifisitet, lengre halveringstid), Hb, hvite, CRP, prokalsitonin, trombocytter, blodsukker, Na, K, Ca, urinstoff, kreatinin, albumin, leverprøver (bilirubin, ASAT, ALAT, GT, ALP), blodgasser, triglyserider, blodsukker, ev. etanol. Blodkultur ved mistanke om sepsis. IgG4 ved mistanke om autoimmun pankreatitt.

Mild og moderat pankreatitt (80-90 %)

Pasienter uten særlige allmennsymptomer og upåvirkede vitale funksjoner (temperatur, puls, blodtrykk, respirasjon) kan behandles symptomatisk på sengepost med analgetika og overgang til normal kost etter forbigående faste og infusjon av klare væsker. Drikke og mat så snart pasienten tolerer dette og ikke får økende smerter. Utskrivelse når pasienten er smertefri og tolererer drikke og mat, vanligvis etter 4-5 dager.

Etiologien vil avgjøre videre behandling/utredning:

• Choledocholithiasis → kolecystektomi før utskrivelse hvis det ikke er gjort papillotomi
• Alkohol → råd om total avholdenhet
• Hyperlipidemi → henvises indremedisiner
• Mistanke om hereditet → henvises Avdeling for medisinsk genetikk, OUS
• Idiopatisk → se avsnittet "Kontroll og oppfølging"

Alvorlig pankreatitt (10-20 %)

Defineres i følge Atlanta-kriteriene som persisterende organsvikt, lokale komplikasjoner (nekrose, abscess) eller systemiske komplikasjoner. Nyresvikt og SIRS ved ankomst eller persisterende SIRS etter 48 timer predikerer alvorlig pankreatitt. SIRS defineres etter følgende kriterier:

• Temperatur < 36°C eller > 38°C
• Puls > 90/min
• Respirasjonsfrekvens > 20/min
• Leukocytter > 12 x 10⁹/L eller < 4 x 10⁹/L eller > 10 % umodne former

CRP > 150 i løpet av de første 2 sykdomsdøgn innevarsler også et alvorlig forløp.

Ved innkomst kan flere faktorer samlet tilsi at pasienten skal overvåkes spesielt: alder, komorbiditet, høy BMI, forhøyet kreatinin/urinstoff, kliniske parametre (f.eks. persisterende SIRS), manglende respons på initial behandling.

Sykdommen har et klassisk 2-puklet forløp.

Behandling 1. fase (< 4–5 uker sykdomslengde)

• Rikelig intravenøs væske, ofte infusjon med tillegg av væskebolus. Tromboseprofylakse. Gjentatte innkomstprøver. Arterielle blodgasser.  Rtg. thorax. Oksygen på nesekateter. Blærekateter med måling av timediurese. Vurdere overflytting til intensivavdeling. Ved organsvikt: vurdere behov for respirasjonsstøtte og dialyse.
• Profylaktisk antibiotika benyttes ikke. 
• Ved bekreftet infiserte væskeansamlinger/nekroser gis antibiotikabehandling i samråd med infeksjonsmedisiner, fortrinnsvis etter resistensmønster endres til:
  • Profylaktisk antibiotika benyttes ikke
  • Antibiotika reserveres til pasienter med dokumentert infeksjon i pancreasnekrose. Infeksjon manifesterer seg typisk etter minst en ukes sykdom og presenterer seg gjerne med en forverring av symptombildet med økende smerter, feber, leukocytose og ev. SIRS. Empiriske regimer som angitt under anses å være relativt likeverdige. Ved funn i bakteriologiske prøver kan man ev. justere antibiotikavalg etter resistensbestemmelse. Behandlingslengden bør ikke overstige 14 dager. Infeksjonsmedisiner bør konfereres hvis klinisk tilstand tilsier langvarig antibiotikabehandling.
    • Standardregime antibiotika anbefaling: Infeksjoner i abdomen - Helsedirektoratet 
• Abdominaltrykket monitoreres ved blæretrykk. Kompartmentsyndrom må mistenkes ved blæretrykk > 20 mmHg og nytilkommet organsvikt særlig nyresvikt hos intubert pasient. Abdominal compartment syndrome (2023)- National Library of medicine. 
• Ved påvist choledocholithiasis gjøres ERC/papillotomi innen 1-2 døgn. Ledsagende kolangitt foranlediger akutt papillotomi og adekvat antibiotikabehandling (NB blodkultur).
• CT-pancreas med eller uten intravenøs kontrast (NB nyrefunksjon!) gjøres ved manglende behandlingsrespons og ved mistanke om lokale komplikasjoner som blødning og organperforasjon. Percutan ultralydveiledet drenasje av væskelokulamenter ved mistenkt sekundærinfeksjon/abcess.
• Ved bekreftet infiserte væskeansamlinger/nekroser gis antibiotikabehandling i samråd med infeksjonsmedisiner, fortrinnsvis etter resistensmønster.
• Laparotomi i sykdommens første fase (<4-5 ukers sykdomslengde) er kun indisert ved:
• Kompartmentsyndrom-. Indikasjon for laparotomi med vakumbandasje. Samtidig nekrosektomi ved  laparotomi/-stomi bør unngås ved sykdomslengde <4 uker da nekrosektomi bør utsettes til nekrosene er organisert med definert vegg (Walled off pancreatic necrosis=WON).
• Mistenkt organperforasjon, eks. colonperforasjon.
• Mistenkt transfusjonskrevende blødning hvor intervensjonsradiologisk hemostase mislykkes eller ikke er aktuelt.

Behandling i 2. fase (sykdomslengde > 4-5 uker)

Ved mistenkte sekundærinfiserte nekroser anbefales ”Step-Up”-prosedyre:

• Ultralydveiledet percutan innleggelse av pigtaildren (minimum 12 F) hvorav minst ett dren plasseres subcostalt/retrocolisk venstre side mellom nyre og milt (guide for ev. senere kirurgisk drenasje).
• Intermittent skylling av dren/drenene med 50-100 ml NaCl x 4/døgn.
• Ved respons: Fortsette skylleprosedyre, CT før ev. avvikling av dren.
• Hvis manglende respons: CT med iv. kontrast.
• Hvis CT viser suboptimal drensplassering eller nye lokulamenter som kan dreneres percutant utføres abcessografi for reposisjonering av dren, ev. UL veiledet innleggelse av nytt/nye dren.
• Hvis CT viser optimalt plasserte dren og ikke viser tilkommede lokulamenter som perkutant kan dreneres, utføres videre Step-up prosedyre på operasjonsstuen med pasient i narkose for kirurgisk plassering av 32 F silikon-dren retroperitonealt for kontinuerlig gjennomskyll (150-250 ml NaCl/t), ev. samtidig med minimalinvasiv retroperitoneal nekrosektomi. Laparotomi bør unngås bortsett fra ved mistenkt organperforasjon.

Ved nekroser lokalisert sentralt retroperitonealt/bak venrikkelen kan endoskopisk nekrosektomi via EUS eller transgastrisk laparoskopi vurderes. Nasogastrisk drenasje for gjennomskyll bør da etableres.

Ernæring

• Kostform: Hvis det ikke er betydelig kvalme, oppkast eller tarmparalyse, kan pasienter spise lett fordøyelig mat med lite fett. Det er mat som kan moses med gaffel og er laget på magre matvarer (middagsmat bestilles på diettkjøkken). Hvis denne maten tolereres, kan man etter noen dager gå over til normal kost.
• Ernæringsstøtte: Hvis det er vanskelig å få i seg mat i løpet av 2-3 dager etter innleggelse, vurderes behovet for ernæringsstøtte. Enteral ernæring vurderes dersom det ikke er tarmparalyse. Ved kvalme og oppkast kan ernæringssonde legges ned i jejunum. Hvis enteral ernæringsstøtte tolereres dårlig, vurderes overgang til intravenøs ernæringsstøtte.

Tidlig enteral ernæring tilstrebes som supplement til parenteral ernæring. Ernæring kan gis via sonde til ventrikkelen, men ofte vil det foreligge retensjon, og den må da gis i 2-lumensonde til jejunum (EasyIn sonde, nedlegges endoskopisk assistert).

Pasienter med høy risiko for underernæring (MST score ≥ 2) og som er definert som alvorlig underernærte (E43.00), bør få medisinsk støtteernæring så tidlig som mulig for å forhindre videre underernæring.

Ved usikker årsak til akutt pankreatitt bør CT-pancreas utføres etter 6-8 uker for å utelukke tumor, og i slike tilfeller er det også viktig i rolig fase å undersøke om det likevel finnes galleblærestein ved ny UL-lever/galle/pancreas. Når anamnese, blodprøver, UL, CT eller MRCP ikke avdekker sikker årsak, bør EUS vurderes for å avklare om det foreligger microlithiasis, tumor eller kronisk pankreatitt. Ved normal EUS, kan sekretinstimulert MRCP vurderes for å identifisere sjeldne morfologiske abnormiteter. Hvis pasienten utvikler ny pankreatitt og årsaken forblir uklar, kan genetisk utredning vurderes. Utover dette ingen rutinemessig kirurgisk kontroll ved mild pankreatitt.

Ved utskrivelse av pasienter med alvorlig pankreatitt vurderes eksokrin og endokrin pankreasfunksjon og behovet enzymsubstitusjon (Creon® 10 000/50 000 3-4 ganger daglig og protonpumpehemmer) og diabetesbehandling, ev. kan pasienten henvises medisinsk gastroenterolog/endokrinolog. Poliklinisk kontroll m/CT-pancreas etter ca. 6 uker med henblikk på pseudocysteutvikling.

• K85.0     Idiopatisk akutt pankreatitt
• K85.1     Biliær akutt pankreatitt
• K85.2     Alkoholindusert akutt pankreatitt
• K85.3     Medikamentindusert akutt pankreatitt
• K85.8     Annen spesifisert akutt pankreatitt
• K85.9     Uspesifisert akutt pankreatitt