Tidligrehabilitering

• Strukturert sansestimulering 
• Øke pasientens orienteringsevne
• Opprettholde bevegelighet
• Øke pasientens våkenhet
• Forebygge komplikasjoner

Tidligrehabilitering er målrettet individuelt tilpasset stimulering og trening så snart  pasienten er sirkulatorisk og respiratorisk stabil, har stabil ICP og er under oppvåkning/planlagt vekking.

Tidligrehabilitering er avgjørende for det videre rehabiliteringsforløpet. Tepas et al. foreslår et kritisk tidsvindu på 24 timer fra akuttbehandling er avsluttet til tidligrehabilitering igangsettes [42].

Rehabiliteringen bør gjennomføres av et tverrfaglig team som har kompetanse i  tidligrehabilitering. [43]. Samarbeid og kunnskaps- og informasjonsutveksling mellom de ulike profesjonene i det tverrfaglige teamet er avgjørende, og påvirker pasientens oppvåking og tidlig deltakelse i rehabiliteringsprosessen positivt [44].

Sentrale, tverrfaglige tiltak ved tidligrehabilitering

• Skjerming
• Leiring
• Funksjonell, oppgaverelatert trening
• Guiding
• Ansikts- og munnstimulering
• Mobilisering
• Multisensorisk stimulering

Start skjerming så tidlig som mulig. Start øvrige tiltak når pasienten er tilstrekkelig sirkulatorisk og respiratorisk stabil. Det tverrfaglige teamet vurderer hvilke tiltak som er aktuelle, tidspunkt for oppstart, og eventuelt avslutning av tiltakene. Oppdatering av behandlingsplanen foregår på ukentlige teammøter.

Tidligrehabilitering foregår 24 timer i døgnet, og er intensiv og systematisk i relativt korte økter. Implementer rehabiliteringen i de dagligdagse aktivitetene med barnet, for eksempel stell, snuing, påkledning, spising og lek.

Pasienter i fase 1 og 2 kan lett bli overstimulert fordi hjernen ikke klarer å sortere sanseinntrykk. Overstimulering kan føre til forlengelse av symptomene. Når barnet overstimuleres ses som oftest følgevirkningen først senere på dagen eller dagen etter, i form av forvirring, rastløshet og noen ganger aggresjon. I klinisk praksis observeres det en reduksjon i bruk av sederende legemidler ved god skjerming.

Dagsplan
Lag struktur ved at daglige aktiviteter skjer i samme rekkefølge og utføres på samme måte. Dette bidrar til gjenkjennelse og forståelse hos barnet. Gi barnet daglig informasjon om grunnleggende fakta, som tid, sted og situasjon og hvem du er. Dette kan bidra til å bedre hukommelse og trygghetsfølelse, og dermed redusere symptomer som forvirring og trettbarhet. Utarbeid dagsplan, se vedlegg: Dagsplan moderat skjerming, Dagsplan streng skjerming.

Aktuelle skjermingstiltak

• Enerom
• Skjermbrett foran døren
• Plassere sengen mot vegg
• Dekke til speil, skjerm, vindu
• Redusere lys og lyd
• Få personer i rommet av gangen, samtaler tas på gangen 

Tilpass hvile og aktivitet. Sørg for hvile før og etter hver aktivitet. Gi barnet en oppgave om gangen. Gi korte instruksjoner. Benytt avledning hvis barnet konfabulerer og benytt prinsipper for feilfri læring. Begrens besøk til kun nærmeste pårørende. Sørg for god informasjon om skjerming til pårørende, inkludert søsken. Se også Skjerming ved ervervet hjerneskade.

Agitasjon og irritasjon i tidlige stadier av tilfriskningen bør behandles ved hjelp av tilrettelegging av omgivelsene i det tidsrommet pasienten har symptomer [45].

I fase 1 og 2 kan barna være sengeliggende hele eller store deler av døgnet. Evnen til å endre posisjon er ofte redusert på grunn av sedasjon, pareser, bruddskader og smerter. Immobilisering er forbundet med komplikasjoner som trykksår, kontrakturer, smerter og respiratoriske problemer [22, 46-48]. Posisjoner barnet eventuelt inntar selv, kan være ugunstige med tanke på blant annet kontrakturutvikling. Det anbefales å utarbeide strategi for døgnkontinuerlig posisjonering ved risiko for utvikling av kontrakturer sekundært til spastisitet [49, 50].

I tillegg til å forebygge komplikasjoner, kan posisjonering/leiring gi økt velvære [46], bedre søvn og fremme oppmerksomhet om egen kropp. Leiring i gode og stabile utgangsstillinger kan også gjøre det lettere å utføre ADL [48] og fremme deltagelse [50]. Eksempelvis kan god støtte av trunkus i sittende stilling redusere kravet til aktiv postural kontroll, og gjøre det lettere for barnet å bruke armer og hender i ADL og lek.

Ta hensyn til kontraindikasjoner, som økt ICP og trykk mot hodeområde ved manglende benlapp ved hemikraniektomi. Følg med på vitale parameter, og eventuelle negative reaksjoner hos barnet ved leiring og mobilisering.

Metoden Leiring i Nøytral (LIN) er aktuell ved betydelig nedsatt mobilitet [46, 47], se  https://www.lin-arge.de, vedlegg: Leiring i nøytral stilling (LIN). LIN er ofte lite hensiktsmessig hos pasienter som er motorisk urolige, og hos barn som beveger seg mye i sengen, da de vil bevege seg ut av stillingene de leires i. Vær oppmerksom på at leiringsmaterialet kan bidra til å øke barnets kroppstemperatur, spesielt hvis det også er varmt i rommet.

Spedbarn leires ikke etter LIN-metodikk, da stillingen i ekstremitetsleddene i hvile er noe annerledes enn hos eldre barn.

Om barnet ikke trenger leiring etter LIN-prinsipper kan det likevel være nødvendig med leiring i enkelte situasjoner, for eksempel av paretisk arm eller i rullestol. Posisjonering av paretisk arm anbefales for å motvirke utvikling av kontraktur og smerte ([20], se også: Stroke in childhood - clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation | RCPCH.

Terapeutisk guiding innebærer å lede i bevegelser/aktiviteter, og er tradisjonelt blitt mye benyttet i rehabilitering ved EHS hos voksne. Hvis pasienten har nedsatt evne til å bevege seg og nedsatt sensibilitet og bevissthet, kan guiding av pasientens hender og kropp under utførelsen av aktiviteten gi taktil-kinestetiske stimuli [55] som kan bidra til re-læring. Guiding kan forteas i kombinasjon med forsterkning av sansestimuli, og med verbal og visuell instruksjon.

Guidet Taktil Interaksjonsterapi (GTIT)

Guidet Taktil Interaksjonsterapi (GTIT), er en metode utviklet av Felicia Affolter og Walter Bischofsberger til arbeid med persepsjonsforstyrrelser, blant annet hos barn [56-58]. GTIT innebærer målrettet sansestimulering under gjennomføring av ADL. Å stimulere til en sansemessig opplevelse av kjente ADL-ferdigheter kan bidra til re-læring av disse.

Guiding i ADL hos barn med lav bevissthet eller lite motorisk aktivitet kan startes allerede ved nedtrapping av sedasjon.

For utdypende informasjon om GTIT se [56].

Redusert motorisk funksjon i ansikt, munn og svelg med bakgrunn i skade/parese av hjernenerver forekommer ofte ved EHS [59]. Akutt dysfagi forekom hos 68-76 % av barn med traumatisk hjerneskade [60].

Formål med ansikt- og munnstimulering er å øke våkenheten, regulere tonus, forberede til test av svelgfunksjon, stimulere til spising og drikking, munnhygiene og bedre mimikk og lydproduksjon/tale [61]. Det er viktig å ha kunnskap om barnets kognitive funksjon, kommunikasjonsevne, respirasjon og hostekraft. Test av svelgfunksjon er nødvendig når det er fare for aspirasjon og pneumoni [9, 61, 62].

Benytt elementer fra metoden Facial oral tract therapy (F.O.O.T.)[61, 62] i stimulering av ansikt og munn. F.O.O.T. kan også benyttes ved vegetativ eller minimalt bevisst tilstand siden den ikke baserer seg på verbal kommunikasjon[9]. Stimulering av ansiktsmuskulatur foretas oftest i forkant av munnstimulering.

Stimuler ansiktsmuskulaturen systematisk og målrettet. Oppfordre om mulig til aktiv bruk av den stimulerte muskulaturen [61]. Unngå verbal instruksjon ved streng skjerming. Bruk lek til å stimulere mindre barn til aktiv bruk av muskulaturen, for eksempel ved miming, blåse bobler, blåse ut lys, og rekke tunge.

Foreta munnstimulering ved systematisk taktil stimulering[61, 62]. Benytt smak du vet barnet liker godt og tåler ved stimulering i munnen til små barn, for eksempel saft, eplejuice eller melk.

Stimuleringen kan være uhensiktsmessig eller kontraindisert ved smerter eller skader i ansiktet/munnen. Hypersensitivitet i munnen kan av og til medføre kraftig reaksjon hos barnet og det er da viktig å stimulere systematisk, på en måte som gradvis øker toleransen for stimuli. Enkelte kan ha vanskelig for å tolerere en fremmed persons berøring, evt. finger i munnen. Det kan da være aktuelt å forsøke med tannbørste eller lignende hjelpemidler isteden, eller barnet kan guides i selv å berøre området med sin egen hånd [62].

Mobiliser barnet så tidlig som mulig, helst innen 24 timer [63]. Ta hensyn til eventuelle restriksjoner. Tidlig mobilisering av voksne intensivpasienter er vist å være trygt, gjennomførbart og hensiktsmessig, og å bedre resultat [64].

Mobilisering opp mot oppreist stilling er et av tiltakene som kan bidra til økt våkenhet ved redusert bevissthet [70]

Tidlig mobilisering av barn i intensivavdeling er mindre studert[65], men nyere studier av barn med et bredt spekter diagnoser viser gode resultater, og ingen økning av negative hendelser [63, 66-68]. Tidlig mobilisering av barn anses for å være trygt, gjennomførbart og hensiktsmessig når anerkjente retningslinjer for mobiliseringen benyttes [63, 67, 68, 69].

Ved akutt iskemisk slag kan mobilisering før 24 timer etter insult påvirke utkomme negativt [20, 69] og oppstart av mobilisering anbefales mellom 24 og 48 timer, når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved spontan intraventrikulær hemorrhagi bør mobilisering ikke startes opp før blødningen har vært stabil i minst 24 timer. Blodtrykksmonitorering bør foretas før, under og etter mobilisering. Observasjonsstudier har vist at pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade blir mobilisert noe senere i forløpet enn pasienter med slag [69]. En individuell vurdering om mobilisering bør foretas av pasients behandlingsteam i alle tilfeller.

En randomisert kontrollert studie som undersøkte tidligre-/habilitering (inklusive mobilisering) av barn i akuttfase etter EHS, benyttet følgende kriterier for å avbryte mobilisering [67]:

• unormale vitale tegn > 2 minutter; (f. eks endring i blodtrykk; > 20mmHg eller puls > 20 slag)
• mer enn 10 % endring i perifer oksygenmetning
• O2 metning under 90 %,
• ICP > 20 mmHg
• subjektivt ubehag i form av blant annet kortpustethet, smerte, svimmelhet, kvalme.

Multisensorisk stimulering er stimulering av alle sanser (syn, hørsel, lukt, smak og følesans).

Stimulering av sansene er en del av flere tildigrehabiliteringstiltak, som LIN (Leiring/posisjonering), GTIT (Guiding i funksjonelle aktiviteter) og mobilisering. Se også Vedlegg (Sensorisk stimulering – Multisensorisk stimulering).

Det er anbefalt å gi multisensorisk stimulering hyppig, over tid, og med individuelt tilpassede kjente/familiære stimuli [71]. Nære personer, som familiemedlemmer, bør delta i stimuleringen da det er vist at dette gir bedre resultat [70]. 

Stimuleringen må være en del av barnets dagsplan, være målrettet og avgrenset i tid og omfang. Sørg for å gi barnet tilstrekkelig tid til å reagere på stimuli. Ta hensyn til banrets behov for skjerming. 

Eksempler på stimuli som kan inngå i et multisensorisk program er bilder av familiemedlemmer, favorittmusikk, taktil stimulering med fast stimulering på armen, duft- og smaksstimulering i tråd med preferanser før skade/sykdom, evt. med vanilje [72].

Den som gir multisensorisk stimulering kan være omsorgsperson og/eller definerte personer i tverrfaglig team, etter opplæring. Ha dialog med nevropsykolog om hvilke stimuli som barnet har reagert på. Dete kan benyttes i strukturert kartlegging av barnet. 

Det foreligger begrenset evidens for effekt av unisensorisk stimulering, men sterk evidens for at multisensorisk stimulering (i 1-2 uker) har større virkning på bevissthet og kognitiv funksjon etter EHS enn standard behandling [70]. Det antas at multisensorisk stimulering i større grad påvirker høyere kortikale områder, og dermed er bedre egnet til å fremme oppvåking fra koma [70]. Moreno et al, 2019 anbefaler at multisensorisk stimulering benyttes i akuttfasen til pasienter med EHS [70]. Multisensorisk stimulering kan gis til barn som ikke viser tydelige tegn på bevissthet til tross for opphørt sedasjon, og ved MBT, men kan også være nyttig ved bedre oppmerksomhet enn MBT og ved nedsatt kroppsoppfatning.

Fagpersoner som utfører tidligrehabilitering må ha nødvendig kompetanse. Kompetanse kan tilegnes ved å delta på undervisning, ta e-læringskurs, lese  prosedyrer/retningslinjer i e-håndbok og få veiledning i utførelse av tiltakene. Den som veileder må ha tilstrekkelig kompetanse.

Alle involverte faggrupper skal være kjent med LIN. Sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter skal ha deltatt på kurs i tverrfaglige tiltak, deriblant i LIN, ha gjennomført e-læringskurs og ha satt seg inn i retningslinje for LIN (se vedlegg Leiring i nøytral stilling (LIN), samt mottatt veiledning i praktisk gjennomføring.

Trening bør startes så tidlig som mulig og utføres i forbindelse med daglige gjøremål kombinert med fysioterapi og ergoterapi. Det bør være progresjon i takt med fremgang [48]. Lek bør inngå i rehabiliteringsplanen [21].

Funksjonell oppgaverelatert trening bør inngå i re-/habiliteringsplan for personer med EHS [21, 52-54].

Det er lite dokumentasjon for effekt av oppgaverelatert trening for barn med EHS i fase 2. Katz-Leurer fant imidlertid at funksjonell trening bedret gangfunksjon og balanse hos en gruppe barn med traumatisk hjerneskade og at det resulterte i bedret balanse hos en gruppe som omfattet barn med CP og alvorlig traumatisk hjerneskade [51]. Treningen ble gjennomført mer enn ett år etter skade, og resultater kan dermed ikke generaliseres til barn i fase 2, men antyder at funksjonell trening også kan være relevant for denne gruppen.