Mesenteriell iskemi

Tilstander der arteriell eller venøs insuffisiens medfører reversibel eller irreversibel mesenteriell iskemi.

Symptomene forårsakes i hovedsak av embolier, tromber, ekstern kompresjon eller ikke-okkluderende iskemi grunnet intestinal hypoperfusjon av annen årsak (hjertesvikt, sepsis, sjokk, vasopressorer, dialyse pasienter, pasienter på respirator behandling, etc). Spenner fra hyper akutte livstruende tilstander til en mer kronisk, men progredierende plage.

Tilgrunnleggende aterosklerose er viktigste enkeltårsak og derav rammes mennesker over 50 år hyppigst.

Høy prevalens av signifikante stenoser av intestinalkar, men oftest asymptomatisk grunnet kollateralutvikling. Andre disponerende faktorer er atrieflimmer, tidligere gjennomgått hjerteinfarkt, hjertesvikt, patologiske hjerteklaffer, vaskulitt, diabetes og ubehandlet koagulopati. Spesielt hos unge pasienter er det viktig å erindre mulighet for intestinal malrotasjon. Abdominale inngrep kan av forskjellige årsaker etterfølges av intestinal vaskulær svikt, f.eks strangulasjonsileus. Iskemisk kolitt kan i sjelden tilfelle (<1%), forekomme etter innsetting av aorto-iliakal protese/stent.

God anamnese tillagt kunnskap om etiologisk disponerende faktorer gir grunnlag for målrettet diagnostikk og behandling.

Viktig

Akutt mesenteriell iskemi er en sjelden tilstand, men ofte med en forsinket diagnostikk og høy mortalitet (60-80 %).  Inntil 70 % av pasienter med akutt tarmiskemi har hatt symptomer på kronisk tarmiskemi. Derfor pasienter med mistanke om kronisk mesenteriell iskemi bør henvises til karkirurgisk poliklinikk for videre utredning og behandling.

Klinikk

Symptomene vil variere etter grad av iskemi og gir oftest et ukarakteristisk smertebilde av varierende styrke. Postprandiale smerter, anorexi og vekttap er typisk ved kronisk symptomatisk iskemi.

Akutt iskemi medfører ofte tidlig i forløpet “pain out of proportion” hvor smertene kan være vanskelige å forstå utifra øvrige funn ved undersøkelsen. Ledsagende symptomer er oftest kvalme, oppkast og evt. diare. Buken oppleves (trykk)øm uten klassisk peritonitt, men peritonitt kan oppstå senere i forløpet.

Klinisk undersøkelse

Respirasjon (hyperventilering ved metabolsk acidose), puls (tachykardi,AF?), tørr og varm?, abdominalundersøkelse(peritonitt +/-, tidligere operert?), Er dette en dårlig pasient?

EKG

AF, iskemi, infarktsequela?

Laboratorieprøver

Orienterende serologisk innkomststatus og blodgass(hvite over 15 hos 75 %, metabolsk acidose hos rundt 50 % (laktat ofte normal). Normal D-dimer er ikke spesifikk men kan ekskludere akutt mesenteriell iskemi (sensitivitet 89-100 %). 

Ved mistanke om mesenteriell iskemi:

Alder, komorbiditet og funn - ved berettiget mistanke må videre utredning forseres. Kontakt vakthavende karkirurg direkte for å få gjort CT angiografi snarest. Anestesivurdering ved behov for dette.

Billeddiagnostikk

CT-angiografi gjøres snarest hos akutt syke med tidlig spørsmål om akutt mesenteriell iskemi. Undersøkelsen må være av kvalitet som både kan påvise arteriell eller venøs okklusjon, samt typisk ødem eller luft i tarmveggen, fettvevsreaksjon, portomesenterisk luft og/eller organinfarkt. Ileus av type strangulasjon, colonvolvulus og malrotasjon må has i mente.

Ved akutt tarmiskemi kan irreversibel tarmskade oppstå innen 2-6 timers tid etter symptomdebut. Faktorer som stenose eller okklusjon, emboli eller lokal trombose av tidligere kronisk stenose, singel kar eller multiple kar forandringer og pasientens alder osv., kan ha noen betydning for utvikling av kollateral sirkulasjon, som igjen kan ha prognostisk betydning. 

Tilstedeværelse av kollateral sirkulasjon er ikke synonym med god eller kompensert sirkulasjon og har pasienten symptomer haster det med behandlingen. 

• Siden det haster med diagnostisering og re vaskularisering av mesenterielle kar er det karkirurgisk avdeling som er ansvarlig for utredning og behandling av akutt eller mistenkt mesenteriell iskemi. 
• Bakvakt karkirurg skal varsles ved påmeldt akutt eller mistenkt mesenteriell iskemi pasient i akutt mottaket. 
• Vakthavende intervensjons radiolog skal varsles av vakthavende karkirurg.
• I tilfelle laparotomi, skal bakvakt gastrokirurgi kontaktes av karkirurg. Peroperativ vurdering av sirkulasjonsstatus av tarm og beslutning og utførelses av tarmreseksjon er ansvar av vakthavende gastrokirurg. 
• Ved tarmiskemi tilstand, oppdaget under laparotomi for andre indikasjoner, skal bakvakt karkirurg kontaktes under operasjon for å få vurdert muligheter for re vaskularisering under samme anestesi. 

Alle pasienter med akutt mesenteriell iskemi gis adekvat væskeresuscitering, oppstart antibiotikabehandling (Tazocin® 4g x 3) se retningslinjer Antibiotikabruk i sykehus HDIR, og tilstrekkelig analgesi (krever mye smertestillende).

Behandlingen skal om mulig ha som mål å reetablere sirkulasjonen med håp om ikke å måtte fjerne tarm. Kirurgi vil redusere mulige behandlingstiltak som trombolyse og aggressiv antikoagulasjonsbehandling. Ved forsøk på intervensjons radiologisk behandling skal det vurderes om dette gjøres på intervensjonsstuen i mottak med mulighet for rask konvertering til kirurgi.

Viktig: Pasienter med peritonitt og/eller funn av perforasjon på CT skal til direkte laparotomi.

Det foretas alltid en samlet vurdering av aktuelle tilstand, alder og komorbiditet med tanke på behandlingsløsning. Ved kirurgi forsøkes alltid reetablering av sirkulasjonen før endelig vurdering av reseksjonsbehov. Massiv nekrose av tynntarm kan være uforenlig med liv uten alternativ ernæringsvei. Hos eldre og/eller ved betydelig komorbiditet kan det da etisk forsvares å avstå fra reseksjon, men heller gis lindrende terminal pleie (det er en vurdering som bør tas av bakvakten siden alder er kun en av mange andre sammensatte kontraindikasjoner og krever beslutningskompetanse hos behandler). Hos de aller fleste avsettes tarmen blindt med anleggelse av VAC og second look etter optimalisering av pasient etter 1-2 dager.

Etter antatt vellykket gjennomføring av intervensjonsradiologsk behandling skal pasienten observeres tett på PO eller intensiv med eventuelt, kontroll CT angio innen 1 døgn dersom vedvarende stabil. Laparoskopi kan gjennomføres ved usikkerhet om tarmiskemi foreligger tross vellykket intervensjonsradiologi. Inntil 55 % av pasienter kan ha behov for laparotomi og tarmreseksjon, selv etter vellykket radiologisk intervensjon. 

Spesifikk etiologi og behandling

Arteriell embolus

Obstruksjonen kan i verste fall blokkere sirkulasjonen allerede ved truncus coeliacus med multiorgan iskemi til følge. Mer vanlig finnes den på nivå arteria mesenterica superior/inferior eller deres grener, og i blant av den kollaterale blodforsyningen. Tilstanden medfører uansett stor fare for komplett eller partielt tarminfarkt, fulgt av perforasjon. I tidlig fase bør okklusjon hos egnede pasienter påtenkes revaskularisert ved aspirasjon, trombolyse, PTA og eventuelt stenting. Åpen embolektomi eventuelt arteriell rekonstruksjon eller by-pass forsøkes i regel ved kirurgi. Alle pasienter etter kirurgisk eller intervensjons radiologisk intervensjon få lav molekulært heparin (fragmin) i minst 2-3 måneder. Albyl-E 75 mg daglig skal gis ved siden av fragmin. Etter 3 måneder skal en fortsette alene med Albyl-E 75 mg x1. Hos pasienter med aterosklerose skal det også startes med statiner (Lipitor 40 mg x1). Hos pasienter med kolektomi kan en gi ASA per rektum. 

Akutt trombose 

Skal vurderes for trombolyse, eventuelt supplert med arteriell rekonstruksjon/bypass og reseksjon av infarsert tarmsegment med etterfølgende lavmolekylært heparin/warfarin. Alle pasienter etter kirurgisk eller intervensjons radiologisk intervensjon få lav molekulært heparin (fragmin) i minst 2-3 måneder. Albyl-E 75 mg daglig skal gis ved siden av fragmin. Etter 3 måneder skal en fortsette alene med Albyl-E 75 mg x1. Hos pasienter med aterosklerose skal det også startes med statiner (Lipitor 40 mg x1). Hos pasienter med kolektomi kan en gi ASA per rektum. 

Mesenterial venetrombose 

Behandles konservativt med lavmolekylært heparin/warfarin i terapeutisk dose. En kan også forsøke venøs trombolyse hos enkelte. I tilfelle peritonitt og behov for laparotomi kan man forsøke mesenteriell vene trombektomi for å bedre mesenteriell venøs tilstrømning.

Portvenetrombose 

Behandles med høydose lavmolekylært heparin, eventuelt forutgått av trombolyse hvis det anses nødvendig for å heve en truende situasjon for leveren.

Non-okklusiv

Non-okklusiv mesenteriell iskemi behandles primært ved optimalisert medisinsk behandling (forbedret perfusjonstrykk, intravenøs væske, redusere positiv inotrope medikamenter, osv.) i håp om bedret sirkulasjonsforhold og reversering av iskemi uten behov for kirurgi og tarmreseksjon.

Iskemisk kolitt 

Forekommer hyppigst i venstre kolonhalvdel. Bare et fåtall utvikler seg til fulminant status med gangren, perforasjon og sepsis. Noen angir at nær halvdelen av iskemiske kolitter er forbigående. Den kroniske tilstanden gir gjerne segmentale strikturer over tid. Symptomene er, med unntak for de fulminante eller perforerte, uklare, og diagnosen kan derfor trekke ut i tid. Den kroniske varianten kjennetegnes imidlertid av diaré med lett anemiserende, episodiske blødninger. CT viser gjerne noe fortykket tarmvegg, og ved koloskopi fremtrer en tydelig iskemisk grense. Koloskopi utføres peroperativt fordi forandringene ikke synes godt i serosa. Tilstanden sees blant annet etter aortakirurgi/-stenting med okklusjon av arteria mesenterica inferior.

Fulminant iskemisk kolitt

Er en alvorlig tilstand som fordrer snarlig total eller subtotal kolektomi.

Strangulasjonsileus

Oppheves ved kirurgi.

Oppfølging

Alle akutt mesenteriell iskemi pasienter følges opp etter re vaskularisering (PTA/stent/bypass) regelmessig ved angiologisk/sirkulasjonsfysiologisk poliklinikk, 4-6 uker etter utskrivelse fra sykehuset. 

Essens: tenk på tilstanden, “pain out of proportion”, forser diagnostikk ved mistanke,  CT angio, tverrfaglig tilnærming.