Kols-forverring

• Kols er hyppig forekommende blant sykehjemspasienter
• Kols-forverringer utløses oftest av akutte infeksjoner, og virusinfeksjoner er hyppigere enn bakterielle
• Andre, sjeldnere årsaker kan være luftforurensning, lungeemboli eller hjertesvikt
• Terskelen for empirisk antibiotikabehandling ved akutte forverringer synker med økende grad av kols
• Kols-forverringer øker risiko for sykehusinnleggelse, funksjonsfall og død. De er vanlige i sykehjem, men kan være vanskelige å oppdage på grunn av komorbiditet og atypiske symptomer

• Kols (Kronisk obstruktiv lungesykdom)
  • En vedvarende inflammatorisk tilstand i luftveiene med irreversibel luftstrømsobstruksjon
• Kols-forverring 
  •  Akutt forverring av hoste, dyspne og/eller sputum utover normal variasjon, som krever endring i behandlingen 

• Obstruktiv ventilasjonssvikt målt spirometrisk etter administrasjon av bronkodilator:
  • FEV1/FVC < 0,7 hos pasienter < 70 år
• Aldersjustering er fornuftig, siden FEV1 reduseres forholdsvis mer enn FVC med alderen
  • FEV1/FVC < 0,65 hos pasienter 70-80 år
  • FEV1/FVC < 0,60 hos pasienter > 80 år
• Inndeling etter alvorlighetsgrad:

Spirometrisk gradering etter GOLD-kriterier (bruk FEV1/FCV verdiener over som utgangspunkt for klassifiseringen)

Kombinert vurdering i henhold til GOLD 2025 

• Spirometri (GOLD 1–4)
• Symptombelastning basert på CAT-skår
• Antall forverringer siste året
• Basert på dette kan man dele inn i funksjonsgrupper A, B og E 
  • A: lav symptombyrde; CAT< 10, få tilfeller av tidligere forverrelse: ≤ 1 moderat forverrelse som ikke medfører sykehusinnleggelse 
  • B: høy symptombyrde; CAT ≥ 10, få tilfeller av tidligere forverrelse: ≤ 1 moderat forverrelse som ikke medfører sykehusinnleggelse 
  • E (tidligere C+D): lav eller høy symptombyrde vurdert ved CAT, høy risiko for forverrelse: ≥ 2 moderate forverrelser eller ≥ 1 som fører til sykehusinnleggelse 

• Økt tungpust/hoste/sputum, ofte endret kvalitet på sputum (gult, grønt, rustbrunt, blodtilblandet), reduksjon i allmenntilstand, feberfølelse, frostanfall etc.
• Ofte feber, takypne, takykardi, økende ekspiratoriske pipelyder, bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur
  • NB! Ofte lite fremmedlyder og svake respirasjonslyder ved utbredt emfysem eller alvorlig obstruktivitet (silent lung)
• Forverringer kan ofte være assosiert med markert angst og uro, og pasienten kan være vel så preget av akutt funksjonssvikt som dyspne

• Bakterier
  • Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) >= Haemophilus influenzae > Moraxella catharralis > Pseudomonas aeruginosa, andre gram negative staver, gule stafylokokker
• Diverse luftveisvirus
  • Rhinovirus, Sars-CoV-2, influensavirus
  • RS-virus, parainfluensavirus, humant metapneumovirus, adenovirus, andre koronavirus 

• Klinikk - inkludert respirasjonsfrekvens, respirasjonsmønster, eventuell bruk av aksessorisk pustemuskulatur, lungefysikalia og bevissthetsnivå, SaO2
• CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling. Husk at virale infeksjoner også ofte gir moderat stigning i CRP
• Ved mistanke om viral årsak bør det tas luftveisprøver til PCR-test, se Virale luftveisinfeksjoner - generelle prinsipper
• Ekspektoratprøver sjeldent nyttig i sykehjemspopulasjonen
• Mobilt røntgen toraks ved tvil om diagnosen (obs. pneumotoraks), alvorlig forløp eller mistanke om komplikasjoner som empyem eller abscess

Målsetning

• Rask symptomlindring, forebygge ny forverring og redusere mortalitet

Ikke-medikamentelle tiltak 

• Rolig og betryggende personell
• O2 på nesekateter/maske
  • Ved kjent respirasjonssvikt type I (pCO2< 6) er behandlingsmål SpO2 88-92 %
  • Ved kjent respirasjonssvikt type II er behandlingsmål SpO2 85-90 %
    • Forsøk 3l 02 inntil 5 min og observer pasienten nøye (obs. sløvhet)
    • Ved mistanke om akutt CO2-retensjon fortsett med 0,5-1 l O2

Medikamentell behandling 

• Pasientene kan kontinuere sine egne langtidsvirkende inhalasjonsmedikamenter 
• Inhalasjon av korttidsvirkende β2-agonist og antikolinergikum
  • Salbutamol (Ventoline®) 2.5-5 mg x 6 forstøverapparat
  • Ipratropiumbromid (Atrovent®) 0,25-0,5 mg x 4 på forstøverapparat
    • Obs takykardi/takyarrytmi (salbutamol), og urinretensjon, spesielt hos menn med BPH (ipratropiumbromid)
• Kortikosteroider
  • Prednisolon tbl. 20-30 mg i 5 døgn til bråseponering
  • Hos pasienter som allerede står på vedlikeholdsdose med Prednisolon, rask nedtrapping mot denne dosen
  • Hos pasienter som ikke kan svelge tabletter/betydelig redusert magetarm-funksjon
    • Hydrokortison (Solu Cortef®) 50 mg x 2 iv./im i 5 døgn
  • Obs. forvirring, delirium og hyperglykemi hos utsatte pasienter ved oppstart av kortikosteroider
• Indikasjon for antibiotikabehandling (ved mistanke om bakteriell infeksjon)

• Valg av antibiotika

*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges

Viktig å avklare på forhånd hvem som kan ha  nytte av å bli innlagt i sykehus. Følgende indikasjoner er mest aktuelle

• Ved oksygeneringssvikt og mistanke om C02-retensjon på 02-behandling (sløv, sliten pasient)
• Ved behov for noninvasiv ventilasjonsstøtte (CPAP eller BIPAP)
• Ved alvorlig infeksjon som ikke lar seg sanere i sykehjemmet
• NB! Prøv alltid å planlegge fornuftig omsorgsnivå ved akutte forverringer i forkant; dette gjelder spesielt pasienter i GOLD-klasse 4, gruppe E

• Kontroll innen 4 uker for korttidspasienter, hos fastlege eller lungespesialist, for å vurdere restsymptomer, justere behandling og forebygge nye forverringer
• Anbefaling av røykeslutt om dette er aktuelt 
• Revurder inhalasjonsbehandling (kombinasjonsinhalatorer, ev. ICS ved hyppige forverringer og eosinofile ≥ 0,3 × 10⁹/L).

• Sjekk vaksinasjonstatus for luftveisagens og vurder indikasjon for nye vaksiner eller revaksinasjon, se Vaksinasjon
• Ernæringsveiledning og fysisk aktivitet/lungerehabilitering (ved behov)