Sykelig fedme

Fedme er assosiert med økt risiko for blant annet type 2-diabetes, metabolsk syndrom, hypertensjon, koronar hjertesykdom, slag, gallesteinssykdom, obstruktiv søvnapné, enkelte kreftsykdommer og leddsmerter. Fedme er også assosiert med redusert livskvalitet og kortere levealder enn for normalvektige. Sykelig fedme defineres som kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m², eller over 35 kg/m² med vektrelatert sykdom.

Risiko for alvorlige sykdommer som følge av fedme øker markant fra BMI rundt 30. Rundt 20% av den norske befolkningen har fedme (BMI >30). Man anslår at om lag 2% av befolkningen har sykelig fedme.

Kirurgisk behandling av sykelig fedme gir effektiv vektreduksjon. Man forventer et gjennomsnittlig vekttap på ca. 60 % av overvekten etter sleeve gastrektomi, 70% etter gastrisk bypass, litt mer etter mini gastrisk bypass og ca. 80 % av overvekten etter ”duodenal switch” i løpet av 1–2 år. Reduksjon av mer enn 50 % av overvekten betraktes som vellykket behandling. Det er relativt store individuelle forskjeller i vekttap etter fedmekirurgi. Behandlingen fører også til bedring av vektrelaterte tilleggs sykdommer og livskvalitet.

Veiledende indikasjon for kirurgisk behandling er sykelig fedme og alder mellom 18 og 60 år. Eldre pasienter vurderes individuelt og det foreligger ingen absolutt øvre aldersgrense. Konservative tiltak som fysisk aktivitet og kostholdsveiledning, evt. medikamentell behandling, skal være forsøkt uten tilfredsstillende resultater over tid. Pågående rusmisbruk og alvorlig psykiatrisk sykdom er kontraindikasjoner. Pasienter som tidligere har gjennomgått stor bukkirurgi eller fedmekirurgi vurderes individuelt.

Pasienter utredes i regi av tverrfaglig poliklinikk på OUS Aker. Når kriteriene for operasjon foreligger, får pasienten samtale hos sykepleier og ernæringsfysiolog og henvises ved behov til psykolog eller annen utredning, f. eks. ved mistanke om obstruktiv søvnapné. Ved symptomer fra øvre gastrointestinaltraktus vurderes gastroskopi. Alle må̊ fullføre et 36-timers kurs i regi av Lærings‐ og mestringssenteret. Etter fullført kurs tar kirurg endelig stilling til operativ behandling. Pasienten instrueres i å gå ned i vekt i påvente av kirurgi, minst 8-10 % av utgangsvekten. Alle pasienter gjennomfører spirometri preoperativt og journal skrives og vurderes av anestesilege på Prepol på Aker i forkant av operasjon.

Før operasjon gjennomfører pasientene et 3-timers kurs med ernæringsfysiologer som handler om kost før og etter kirurgi. Pasientene står på lavkaloridiett (ca. 1000 Kcal/ døgnet) de siste 3 ukene før operasjonen og kommer som sammedagspasienter.

Inngrepene utføres laparoskopisk; aktuelle prosedyrer er langsående ventrikkelreseksjon (sleeve gastrektomi), Roux-en-Y gastrisk bypass, en-anastomose gastrisk bypass og single-anastomose duodenoileal bypass (SADI). Per 2023 inngår single-anastomose sleeve-ileal bypass (SASI) i behandlingstilbudet som del av en randomisert studie mellom SASI og sleeve gastrektomi.

Laparoskopisk gastrisk bypass

Laparoskopisk gastrisk bypass står for om lag 30% av alle fedmeoperasjoner i Norge. Ventrikkelen staples av til en liten lomme (ca. 35 ml), og det utføres så en Roux‐en‐Y‐rekonstruksjon: Ventrikkel og duodenum sjaltes ut slik at føde passerer fra ventrikkellommen til det alimentære tynntarmsløpet (100 cm). Bukspytt og galle føres i det biliopankreatiske løpet og møter føde fra alimentært løp ca. 100 cm fra Treitz’ ligament. Det er i dag rutine å lukke mesenterieåpningen (slitsen) ved entero‐enteroanastomosen og ”Petersen’s space” bak det alimentære løpet hvor Roux‐benet krysser foran colon og den utsjaltede ventrikkelen.

Laparoskopisk sleeve gastrektomi 

Laparoskopisk sleeve gastrektomi benyttes hos mange pasienter og er den mest brukte fedmekirurgiske prosedyren i verden og står omtrent 60% av all fedmekirurgi i Norge. Ventrikkelen staples da av til en rørformet struktur over 36 French sonde, første avfyring er 4-6 cm fra pylorus. Ved OUS oversyr (inverteres) stifterekken på øverste 2/3 av sleeven. Pasienter med gastroøsofagal reflukssykdom bør frarådes sleeveoperasjoner.

Laparoskopisk single-anastomose duodenoileal bypass 

Laparoskopisk single-anastomose duodenoileal bypass kan benyttes hos selekterte pasienter med høy BMI (> 50) eller hos pasienter med lite vektreduksjon etter sleeve gastrektomi. Man gjør da først sleeve gastrektomi, og etter et initialt vekttap utføres et nytt inngrep der duodenum deles og anastomoseres til ileum 250-300 cm oralt for for ileocøkalovergangen.

Laparoskopisk en-anastomose gastrisk bypass

Ventrikkelen staples av fra angulus horisontalt for deretter å staples vertikalt mot hiatus.  På denne måten lages det et ca. 17 cm langt ventrikkelrør.  Deretter lages det gastrojejunostomi 150-200 cm (oftest 170 cm) fra Treitz ligament. Galle og bukspytt føres dermed inn i ventrikkelen for å gå videre sammen med føden i alimentert løp.  Denne operasjonen gir noe større vekttap en gastrisk bypass, men bør ikke utføres hos pasienter med gastroøsofageal refluks.

Postoperativt

Pasientene drikker og mobiliseres en time etter operasjonen. De inntar flytende næring den første uken, så moset mat i to uker. Deretter går de over til fast føde. Første postoperative dag har de samtale med ernæringsfysiolog. Kun ved spesielle forhold er det behov for mer enn 2 dager i avdelingen postoperativt. Pasientene får standardiserte resepter for substitusjonsbehandling (vitaminer, jern og kalsium) og Ursofalk daglig i 6 måneder for å redusere risiko for gallestein. Pasientene kan også bestille kosttilskudd som erstatter vanlig substitusjonsbehandling fra ulike leverandører. Resept på Fragmin i til sammen 10 dager etter hjemreise. Se eget kapittel om tromboseprofylakse for dosering.

Tidlige komplikasjoner forekommer hos om lag 5% av pasientene og kan være alvorlige som blødning, anastomoselekkasje og lungeemboli. Feber, takykardi, CRP‐stigning og avvikende bukstatus tas alvorlig. Melena stopper vanligvis etter transfusjon og observasjon. Det er lav terskel for CT‐abdomen og relaparoskopi ved avvikende forløp.

Første kontroll etter 6‐8 uker hos ernæringsfysiolog ved Overvektspoliklinikken på OUS Aker. Deretter kontroll etter 6 mnd. Hos sykepleier og etter 1, 2, 3 og 5 år hos ernæringsfysiolog/lege. Utover dette følges pasientene hos fastlege.

Senkomplikasjoner kan være mangeltilstander (f. eks. tiamin, jern, vitamin D og andre). Intern herniering er en alvorlig akutt komplikasjon som oppstår hos 3‐7 % av pasientene, ofte flere år postoperativt. Det gir ileus med fare for inkarserasjon av tarm gjennom åpninger i mesenteriet. CT‐abdomen kan gi mistanke, men ikke utelukke tilstanden, derfor er det lav terskel for laparoskopi evt. laparotomi. Andre differensialdiagnoser ved akutt buk etter tidligere bariatrisk kirurgi er urolithiasis og cholelithiasis. Ulcus i gastro‐enteroanastomosen forekommer hos 4‐5 %.

E 66.8 Sykelig fedme