Sikker diagnose krever vedvarende klonal B-lymfocytose ≥5,0 x 109/L med karakteristisk immunfenotype dokumentert ved væskestrømcytometrisk undersøkelse. Ytterligere utredning er ikke nødvendig for å stille diagnosen KLL. Klonal B-lymfocytose <5 x 109/L uten lymfadenopati eller splenomegali benevnes monoklonal B-lymfocytose (Rawstron et al., 2008). Småcellet lymfocytært lymfom (SLL) benevnes når andel klonale B-lymfocytter i blod er <5 x 109/L og samtidig infiltrasjon av milt eller lymfeknuter av klonale B-celler med immunfenotype som KLL. Diagnosen bør verifiseres ved immunhistokjemisk/væskestømcytometrisk undersøkelse av lymfeknutebiopsi og/eller benmarg (Alaggio et al., 2022; Hallek et al., 2018).

Morfologi

Leukemicellene ved KLL er små eller mellomstore lymfocytter med kondensert kjernekromatin (furubark-preg), ubetydelig eller ingen nukleolus og svært sparsomt cytoplasma. Forekomst av kjerneskygger er karakteristisk for KLL (Gumprechtske kjerneskygger). Det er vanlig å finne et mindre antall litt større lymfocytter (<5 %) med lavere kjerne/cytoplasma ratio og tydelig nukleoler (prolymfocytter). KLL med mer enn 55 % prolymfocytter ble tidligere betegnet prolymfocyttleukemi. Dette begrepet og denne grensen er forlatt i den nyeste WHO-klassifikasjonen (Alaggio et al., 2022). Ved mer enn 15% B-prolymfocytter benyttes nå begrepet prolymfocytisk progresjon av KLL/SLL, og indikerer en mer aggressiv sykdomsutvikling (Gine et al., 2010). Behandlingsanbefalingene er de samme som ved KLL/SLL med lav andel prolymfocytter, såfremt man har utelukket Richters transformasjon eller andre aggressive B-celle neopalsier (f.eks. blastoid variant av mantelcellelymfom).

Immunfenotyping

For å sikre reproduserbarheten har ERIC (European Research Initiative on CLL) i samarbeid med ESCCA (European Society for Clinical Cell Analysis) ledet et harmoniseringsprosjekt der man angir CD19, CD5, CD20, CD23, κ, og λ som nødvendige for å stille diagnosen KLL/SLL (Rawstron et al., 2018). I grensetilfeller anbefaler man utvidet karakterisering med CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10, og ROR1. Flere laboratorier i Norge angir fortsatt en såkalt KLL-skår på en 5-gradig skala (tidligere også kalt Matutes score) (Matutes et al., 1994; Moreau et al., 1997). Forekomst av svak Ig (kappa/lambda), CD5, CD23, svak/negativ CD79 β eller CD22 vil gi 1 poeng. Skår vil være 4–5 i ca. 90 % av tilfellene med KLL.

Immunhistokjemiske analyser

Ved avvikende immunfenotype (KLL skår 3 eller lavere) bør det gjøres kompletterende immunhistokjemiske undersøkelser av benmargsbiopsi og/eller lymfeknute. Typiske KLL-celler uttrykker CD20 (svakt), CD5 (svakt) og CD23 (variabelt uttrykk). I tillegg er KLL-cellene positive for CD23, LEF1, CD43, IRF4 (MUM1), mens de er negative for Cyclin D1 (svak positivitet i proliferasjonssentre er tillatt) og SOX11 (Alaggio et al., 2022).

Klinisk undersøkelse

En fullstendig klinisk undersøkelse med vekt på om det foreligger lokalisert eller generell lymfeknutesvulst og hepatosplenomegali er obligatorisk. Undersøkelsen bør også dokumentere høyde, vekt, blodtrykk og puls. Anamnesen må avklare om det dreier seg om det foreligger B-symptomer. Den bør inkludere opplysninger om hereditet, blødningstendens, infeksjonstendens, samsykelighet (autoimmune sykdommer, hjerte-karsykdommer, nyresykdom) og aktuell medikasjon.

Beinmargsaspirat og/eller biopsi er ikke nødvendig for å stille diagnosen, men er nyttig for å avklare årsakene til eventuelle cytopenier. Beinmargsundersøkelse og/eller lymfeknutebiopsi anbefales ved atypisk lymfocyttmorfologi eller atypisk immunfenotype (lav KLL-skår ≤3) og ved SLL.

CT eller ultralydundersøkelser er ikke en nødvendig del av den diagnostiske utredningen ved KLL, og gjøres kun på spesifikk indikasjon.

Andre undersøkelser som anbefales ved diagnosetidspunkt:

• Full blodcelletelling (inkluderer differensialtelling, retikulocytter og erytrocyttindekser)
• Blodutstryk
• Proteinelektroforese i plasma, kvantitering av Ig og β2-mikroglobulin
• Haptoglobin og direkte antiglobulin test (DAT)
• Kreatinin og urinsyre
• Bilirubin, LD og transaminaser
• IGHV mutasjonsstatus

Stadieinndeling

Stadieinndeling etter Binet eller Rai (Binet et al., 1981; Rai et al., 1975) er en enkel måte å beskrive tumorvolum ved KLL og er nødvendig for prognostisering. Binets stadieinndeling brukes i Norge og Europa og er basert på klinisk vurdering av tumorvolum (lymfeknutesvulst og palpatorisk hepatosplenomegali) og graden av leukemisk beinmargaffeksjon (uttrykt som anemi og/eller trombocytopeni). Inndelingen baseres på 5 definerte lymfoide regioner: hals (inkludere lymfoide organer i nese-svelgrommet), aksiller, lysker, milt og lever. Lymfeknutesvulst i en region gis vekttall 1 uavhengig av om affeksjonen er ensidig eller dobbeltsidig. Binet stadium A defineres som færre enn 3 lymfeknuteregioner er involverte, mens Binet stadium B innebærer lymfadenopati/organomegali i 3 eller flere regioner. Binet stadium C kjennetegnes ved anemi (Hb <10 g/dL) og trombocytopeni (platetall under 100 x 109/L) (Binet et al., 1981; Binet et al., 1977).

Vi anbefaler at sykdomsstadium eksplisitt beskrives ved diagnose, ved tegn til sykdomsprogresjon og hver gang en ny behandlingsserie startes. Kun anemi og/eller trombocytopeni som skyldes leukemisk beinmargsaffeksjon inngår i stadieinndelingen. Immunmedierte cytopenier som autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), immunmediert trombocytopeni (ITP) eller immunmediert erytroaplasi teller ikke med. Det kan være vanskelig å avgjøre om cytopenien(e) er sekundær til massiv beinmargsaffeksjon eller er immunmediert. Da kan en beinmargsundersøkelse bidra til å avklare årsak til cytopenien(e).

Differensialdiagnoser

I de aller fleste tilfeller vil vedvarende leukocytose forårsaket av små modne lymfocytter vise seg å være KLL. Morfologisk undersøkelse av blodutstryk kan være nyttig ved mistanke om andre lymfoproliferative tilstander, men for en eksakt diagnose kreves det da ikke bare væskestømcytometrisk immunfenotyping men noen ganger også cytogenetisk/molekylærgenetisk undersøkelse av lymfocytter i blod/benmarg og/eller histopatologiske undersøkelser av involverte lymfeknuter eller organ (Hallek et al., 2018; Müller-Hermelink et al., 2001). Viktige differensialdiagnoser inkluderer B-cellemaligniteter som hårcelleleukemi, mantelcellelymfom, marginalsonelymfom, follikulært lymfom, lymfoplasmacytisk lymfom, og T-celleneoplasier som T-LGL leukemi og T- prolymfocyttleukemi.

Prognose

Ca. 95 % av pasientene presenterer seg i et tidlig sykdomsstadium (Binet stadium A og B), og de er vanligvis asymptomatiske og ikke behandlingstrengende (Årsrapport 2024, Nasjonalt kvalitetsregister for lymfoide maligniteter). For mange pasienter vil det være av betydning å få informasjon om sannsynligheten for rask progresjon og snarlig behandlingsbehov eller om de kan forvente et mer indolent sykdomsforløp. Internasjonale erfaringer viser at ca. 30% av alle KLL-pasienter aldri trenger behandling (Shadman, 2023).

Biokjemiske undersøkelser

β2-mikroglobulin reflekterer sykdomsbyrde. Høye verdier av β2-mikroglobulin (>3,5 mg/L) er forbundet med dårligere prognose og raskere sykdomsprogresjon.

Cytogenetiske avvik

Ved diagnose har ca. 70-80 % av alle KLL-pasienter cytogenetiske avvik ved FISH-analyser (fluorescens in situ hybridisering) (Döhner et al., 2000; Tjonnfjord et al., 2012). Delesjon av den lange armen på kromosom 13, del(13q) er vanligst (ca. 50 %), og er forbundet med god prognose. Trisomi av kromosom 12 er forbundet med intermediær prognose.

Delesjon av den lange armen på kromosom 11, del(11q) medfører ATM-tap/dysfunksjon og har vært forbundet med dårlig prognose ved behandling med kjemoimmunterapi. Avviket er vist å ha mindre/ingen betydning ved behandling med signalveishemmer.

Delesjon av den lange armen av kromosom 6, del(6q) er forbundet med framtredende lymfeknutesvulst og har intermediær prognose.

Delesjon av den korte armen av kromosom 17, del(17p) som involverer TP53-genet er vanligvis forbundet med defekt p53-signalvei. Omtrent 5-10 % av KLL pasienter har dette avvik (Döhner et al., 2000; Tjonnfjord et al., 2012). Hos majoriteten av pasientene hvor det påvises heterozygot del(17p), foreligger det samtidig mutasjon av TP53-genet i det bevarte allelet. KLL med p53-dysfunksjon responderer dårlig på kjemoimmunterapi. Selv om de responderer langt bedre på behandling med signalveishemmer, er avviket fortsatt forbundet med dårligere prognose enn KLL uten p53-dysfunksjon (Langerbeins et al., 2024).

Normal karyotype er forbundet med relativt god prognose, men ikke fullt så god som hos pasienter med del(13q) som eneste cytogenetiske avvik.

Komplekse cytogenetiske avvik (3 eller flere cytogenetiske avvik) har dårlig prognose på samme nivå som ved KLL med p53-dysfunksjon. Det er også gyldig etter introduksjonen av BTKi (Bruton Tyrosinekinase inhibitor) og BCL2i (B Celle Lymfom 2 inhibitor).

Cytogenetiske avvik tilkommer ofte under sykdomsforløpet (med eller uten behandling) (Shanafelt et al., 2006; Stilgenbauer et al., 2007). Derfor bør cytogenetisk diagnostikk tas ved behandlingsindikasjon og gjentas ved oppstart av hver nye behandlingslinje.

Molekylærgenetiske avvik

Del(17p) forekommer vanligvis i heterozygot form, men i ca. 75 % av tilfellene foreligger samtidig en mutasjon i det bevarte TP53-allelet og samlet gir dette opphav til p53-dysfunksjon. Ca. halvparten av de KLL pasientene som har TP53 mutasjon har ikke del(17p) (Nadeu et al., 2016).

IGHV-genets mutasjonstatus

Somatisk hypermutasjon i KLL-cellenes foretrukne IGHV-gen har betydning for prognosen (Damle et al., 1999; Hamblin et al., 1999; International CLL-IPI working group, 2016). IGHV angis som umutert dersom ≥98% homologi med kimbanen. Umutert IGHV har dårligere prognose selv om denne har blitt betydelig bedre etter introduksjonen av signalveishemmere (Langerbeins et al., 2024). KLL hvor leukemicellene benytter IGHV-genet 3–21 (såkalt Subset 2) er forbundet med dårlig prognose ved kjemoimmunterapi uavhengig av om IGHV er mutert eller ikke (Tobin et al., 2002). I en prospektiv studie viste man at subset 2 er en uavhengig risikofaktor for tidligere førstegangsbehandling og også kortere tid til andregangsbehandling (Jaramillo et al., 2020).

Immunfenotypiske karakteristika

Umutert IGHV er ofte assosiert med ekspresjon av overflatemolekylet CD38 (Damle et al., 1999) og høy ekspresjon av intracytoplasmatisk ZAP-70 (Crespo et al., 2003).

Bruk av prognostiske markører

CLL-IPI

Den prognostiske modellen CLL-IPI bruker 5 vektede prognostiske markører: klinisk stadium (1 poeng hvis Binet B/C eller Rai I-IV), alder (1 poeng hvis >65), β2 mikroglobulin (2 poeng hvis >3,5), del(17p)/TP53 mutasjon (4 poeng) samt IGHV mutasjonsstatus (2 poeng hvis umutert IGHV) (International CLL-IPI working group, 2016). Her har man inkludert pasienter fra kliniske fase 2 og 3 studier fra 1997-2007. CLL-IPI deler pasienter i 4 risikogrupper: lavrisiko, intermediær, høy og veldig høy risiko. Modellen er best gyldig for kjemoimmunterapi. Den er gyldig for å predikere progresjonsfri overlevelse ved moderne KLL behandling, men ikke tilstrekkelig for å predikere overlevelse (Langerbeins et al., 2024). Nettbaserte kalkulatorer (f.eks. MD+CALC) er god hjelp for rask utregning av både Binet stadium og CLL-IPI.

Tid til første behandling

Det er vist at IGHV mutasjonstaus, lymfocytt-tall og lymfadenopati kan brukes for å predikere tid til førstegangsbehandling (Brieghel et al., 2022; Condoluci et al., 2020; Sureda et al., 2024). Det er utarbeidet en prognostisk modell der umutert IGHV, lymfocytter >15 og lymfadenopati gir et poeng hver. Tre prognostiske grupper er definert: Lavrisiko (0 poeng), intermediærrisiko (1 poeng) og høyrisiko (2 eller 3 poeng). Ifølge denne modellen vil ca. 60 % av høyrisikopasienter ha behov for behandling i løpet av 5 år etter diagnose, mens tilsvarende andel er 28 % for intermediærrisiko og 8% for lavrisiko pasienter. IGHV-genets mutasjonsstatus i KLL-cellene endrer seg ikke over tid, og vi anbefaler at mutasjonsstatus avklares ved diagnose. Denne avklaring er til god hjelp for å velge rett nivå av oppfølgning, fordi de med lavere risiko kan følges opp mindre ofte og eventuelt i samarbeid med fastlegen.

FISH-analyse og TP53-mutasjonsanalyse har også prognostisk utsagnskraft, men cytogenetiske avvik kan tilkomme under tiden. Disse undersøkelsen bør derfor bare gjøres ved sykdomsprogresjon og behov for behandling for å avdekke pasientene med del(17p) og/eller TP53-mutasjon i KLL-celler (Brieghel et al., 2022).

Dokumentasjon

Det anbefales fortløpende/sammenfattende dokumentasjon av tid og grunnlag for diagnose, Binet stadium, vaksinasjonsstatus, tid og grunnlag for behandlingsindikasjon, IGHV mutasjonstatus, resultatene av karyotypering/FISH, behandlingslinjer og respons på behandling samt eventuelle komplikasjoner.