Protesekirurgi

Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegemer (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen,2023; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2019). Antibiotikaprofylakse ved rene ortopediske inngrep uten implantasjon av fremmedlegeme anbefales ikke, med unntak for spinalkirurgi og major-amputasjoner.

Det er varierende kunnskapsgrunnlag for ulike aspekter ved antibiotikaprofylakse. Den bredt sammensatte faggruppen har valgt å ta stilling til ulike kliniske problemstillinger i forbindelse med antibiotikaprofylakse, også der kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Dette er gjort for å gi klinisk beslutningsstøtte og fremme ansvarlig antibiotikabruk.

Antibiotikavalg

• Grampositive kokker forårsaker de fleste postoperative infeksjoner etter ortopedisk kirurgi (Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Ved operasjoner i skulderregionen og øvre del av ryggen kan også Cutibacterium acnes gi opphav til infeksjoner. Vanligste anbefaling i internasjonale retningslinjer er cefazolin, men også cefuroksim og kloksacillin eller flukloksacillin foreslås. Som alternativer ved penicillinallergi foreslås stort sett klindamycin eller vankomycin. Kunnskapsgrunnlaget gir ikke sterke holdepunkt for valg av et spesifikt medikament. Cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
• En stor del av koagulasenegative stafylokokker er meticillinresistente (Lutro et al., 2014). Tillegg av vancomycin er imidlertid ikke vist å redusere infeksjonsrisiko (Peel et al., 2023), men øker risiko for nyresvikt (Courtney, Melnic, Zimmer, Anari, & Lee, 2015) og er ikke anbefalt i noen av de sentrale retningslinjene.
• Andelen meticillinresistente gule stafylokokker i sårprøver er lav (1,9% i 2024) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2024).

Varighet av profylakse

• Varighet av profylakse er omdiskutert, og praksis varierer. Både i Norge og internasjonalt har postoperativ profylakse inntil 24 timer vært vanlig.
  • CDC og WHO anbefalte i hhv. 2017 og 2018 at antibiotikaprofylakse kun ble gitt inntil avsluttet prosedyre (Berríos-Torres et al., 2017; WHO, 2018). Anbefalingen har møtt kritikk fordi den i liten grad baseres seg på studier som inkluderer ortopediske pasienter med implantater. Flere guidelines har derfor beholdt anbefaling om lengre postoperativ antibiotikaprofylakse i påvente av flere studier (Hip and knee, 2018; Tubb, Polkowksi, & Krause, 2020).
  • Det finnes flere retrospektive studier som ikke har kunnet vise effekt av antibiotiaprofylakse utover inngrepets varighet (Veltman et al., 2020), men store randomiserte studier som inkluderer ortopediske inngrep med implantasjon av fremmedlegeme mangler.
  • En nylig publisert norsk studie basert på mer enn 300.000 registrerte operasjoner i Norsk leddproteseregister og Norsk hoftebruddregister fant ingen forskjell i infeksjonsrisiko når man sammenliknet pasienter som fikk 4 doser med pasienter som fikk hhv. 1, 2 eller 3 doser med antibiotika (Lutro et al., 2025).
• Utvidet oral antibiotikaprofylakse (utover 24 timer) er også undersøkt i flere studier (Dasari et al., 2024; Flynn et al., 2024; Kheir, Dilley, Ziemba-Davis, & Meneghini, 2021; Zhao et al., 2024). Slik antibiotikaprofylakse kan særlig tenkes å redusere infeksjonsrisiko hos pasienter med kjente risikofaktorer for postoperativ sårinfeksjon. Resultater fra disse studiene er imidlertid motstridende, og risikofaktorer er heller ikke entydig definert.
• Fagnettverket har lagt vekt på at det ikke er tilstrekkelig å vise til økt infeksjonsrisiko. Det må også kunne sannsynliggjøres at forlenget antibiotikaprofylakse kan redusere denne risikoen.
• Basert på ovenstående mener fagnettverket at kunnskapsgrunnlaget er tilstrekkelig for en anbefaling om ikke å fortsette antibiotikaprofylakse etter at såret er lukket. Vi har særlig vektlagt studier som gjenspeiler norsk praksis og norske forhold.

Timing av antibiotikaprofylakse

• Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
• Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018).

Gjentatt dosering ved langvarige inngrep eller stort blodtap

• Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t_1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væskeresusitering.

Dosering ved høy vekt og overvekt

• Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. En oversiktsartikkel fra 2022 gir et godt overblikk over problemstillingen (Meng et al., 2023). Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020)
• Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
• I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Penicillinallergi

• Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)
• Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021)
• Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene.
• Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020)
• Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.

MRSA-bærerskap

• Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler, Dellinger et al. 2013).