Fremmedlegeme, rent inngrep
Behandling
Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår åpne eller laparoskopiske rene inngrep med innsetting av fremmedlegeme, for eksempel protese i penis eller skrotum, sfinkterprotese eller sakral nervestimulator
Profylakse er ikke indisert for rene inngrep der det ikke settes inn fremmedlegeme, se "Praktisk informasjon".
Standardbehandling
- Cefazolin iv 2 g x 1 - 30 (+/-15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Cefazolin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Cefazolin
Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Cefazolin
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Penicillin straksreaksjon
Cefazolin
Tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og
alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR
ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se
kapittel om penicillinallergi.
Behandlingsalternativer
Alternativ med gentamicin
- Gentamicin 4 mg/kg - som engangsdose 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Spesielle hensyn
Amming
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
Profylakse er ikke indisert ved for eksempel:
- Inngrep på scrotum, slik som sterilisering, ablatio testis, hydrocele
- Circumcisio
- Nefrektomi
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart og til såret er lukket. Tidsangivelser refererer til avsluttet infusjon, eller til oral profylakse er gitt.
- Cefazolin iv gis 30(+/-15) minutter før knivstart
- Gentamicin iv gis 30 (+/- 15) minutter før knivstart
Cefazolin:
Cefazolin 2 g kan administreres som infusjon eller injeksjon (iv eller im), se eventuelt lokal prosedyre eller blandetabell.
Gentamicin:
Gentamicinkalkulator
for beregning av dose (tar hensyn til justert kroppsvekt)
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Kunnskapsgrunnlaget for effekt av profylakse er svakt, men flere retningslinjer anbefaler profylakse ved rene inngrep der det settes inn fremmedlegeme , og ikke profylakse dersom det ikke settes inn fremmedlegeme (Lightner, Wymer, Sanchez, & Kavoussi, 2020, SAAGAR, 2021, SWAB, 2019). Dette er også praksis ved norske sykehus.
Ved inngrep gjennom hud er rasjonalet at profylakse først og skal fremst dekke mot stafylokokker. Stort sett anbefales enkeltdose cefazolin, evt. 2. generasjons cefalosporin eller gentamicin (Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019). Enkelte retningslinjer anbefaler cefazolin + gentamicin (Lightner et al., 2020; SAAGAR, 2021). I Norge har enkeltdose cefazolin vært mest benyttet.
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).
Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.
Det er sprikende anbefalinger når det gjelder hvilken gentamicin-dose som brukes til profylakse. Enkelte retningslinjer angir 80 100mg, andre 2-5 mg/kg (SAAGAR, 2021, Chiesa-Estomba 2019). Denne retningslinjen anbefaler dosering på 6-7 mg/kg når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier. En svensk retningslinje fra 2024 anbefaler 4mg/kg, men gjør ikke greie for hvorfor en valgte denne dosen (STRAMA, 2024). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.
Referanser
