Stråleskadet tarm

Strålebehandling er en onkologisk behandlingsmetode som brukes med kurativ og palliativ hensikt, alene eller sammen med kjemoterapi og/eller kirurgi, som ledd i multimodal kreftbehandling. Risiko for skade av friskt vev er doseavhengig. I mangel av effektiv behandling av stråleskadet vev er forebygging desto viktigere, noe som oppnås ved fraksjonerte stråledoser, eksakt beregning av strålefelt og bruk av flere, fokuserte strålekilder.

Hele GI traktus er utsatt for stråleskade, men i dette kapittelet omtales kun tarm.

Patogenese og patologi

Høy grad av celledeling medfører at tarm er spesielt utsatt for stråleskade. Skademekanisme er dels direkte celleskade av stråling, dels nedsatt vevssirkulasjon. Initialt oppstår akutt inflammasjon, skade av arterioler med nedsatt mikrosirkulasjon og skade av lymfekar med ødem. Kronisk stråleskadet tarm manifesterer seg med iskemi og fibrose.

Stråling skader enzymer og transportproteiner for fordøyelse og absorpsjon. I tillegg vil tarmens overflate for absorpsjon av næringsstoffer reduseres og det enterohepatiske kretsløp skades. Pasientene får fettdiaré og osmotisk diaré, og rask transittid gjennom tarm bidrar til nedsatt fordøyelse og absorpsjon med mangelfullt opptak av fett, proteiner, vitaminer og sporstoffer.

Symptomer

Symptomer varierer fra forbigående og milde til kroniske og invalidiserende. Akutte symptomer som oppstår under og kort etter pågående strålebehandling, er ofte kvalme, diaré, smerte, oppkast og redusert appetitt. Sterke smerteanfall lar seg ofte ikke skille klinisk fra mekanisk ileus selv om det ikke nødvendigvis foreligger mekanisk obstruksjon. Kroniske stråleskader gir i tillegg plager som malabsorpsjon med under– og feilernæring, stenosesymptomer og bakteriell overvekst.

Diagnosen stilles på bakgrunn av sykehistorie med gjennomgått strålebehandling, symptomer, blodprøver og radiologiske undersøkelser. CT-abdomen kan avdekke fortykkelse av tarmvegg ved akutt stråleskade. CT tynntarm og CT colon kan avdekke stenose med evt. prestenotisk dilatasjon, fistel, redusert peristaltikk og opphevet haustrering. For visualisering av tarmslimhinnen kan det gjøres øvre og nedre endoskopi (eventuelt med biopsi). I tillegg til vanlige blodprøver tas vitamin B₁₂, folinsyre, ferritin, Ca, Mg, fosfat, K, tyroksin, TSH, fastende blodsukker (eventuelt PTH), sporelementer ved malnutrisjon.

Feilernæring og underernæring bør håndteres i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog for å sikre nødvendig inntak av energi og næringsstoffer og for å unngå unødvendig ekskludering av matvarer fra kosten. Energirik kost med mye fett og karbohydrater kan forverre malabsorpsjon og diaré, og derfor anbefales redusert inntak av fett, fiber fruktose og laktose. Næringsdrikker og berikningspulver bør om nødvendig brukes, og ved behov spesialtilpasset sondeernæring og/eller parenteral ernæring som supplement.

For behandling av diaré kan man i tillegg til kosttiltak forsøke loperamid og kolestyramin (Questran®).

Hyperbar oksygenbehandling er forsøkt ved stråleskadet tarm, men er ressurskrevende, og varig effekt av behandling er dårlig dokumentert. (1)

Ved mistanke om bakteriell overvekst, kan pasienten henvises til pusteprøve. (2)

Hvis mulig bør man avstå fra kirurgisk reseksjon i akuttfase siden stråleskade ofte er reversibelt og det i denne fase er vanskelig å erkjenne riktig reseksjonsnivå. Ved kronisk stråleskade med definerte, korte områder med stenose kan begrenset reseksjon ha god effekt.

Ved tarmkirurgi må det tas spesielt hensyn til redusert mikrosirkulasjon og redusert tilhelingsevne. Serosaskader disponerer for lekkasje og fistelutvikling. Ved anastomoser må man sikre adekvat lumen for å unngå sekundære stenoser. Helst bør tarmendene som anastomoseres ikke være bestrålt. Ved lav fremre rektumreseksjon innebærer dette at venstre colonhalvdel mobiliseres tilstrekkelig til at den proksimale komponenten av anastomosen ikke er bestrålt, og det bør anlegges avlastende ileostomi.

K52.0 Gastroenteritt og kolitt som skyldes bestråling