Kirurgisk strategi ved TURB

- Reseksjon i biter (separat reseksjon av den eksofytiske delen og blæreveggen) gir god informasjon om den vertikale og infiltrative veksten (Richterstetter et al., 2012) Som oftes anvendes reseksjonsslynge med bipolar diatermi, men Thylium Yag Laser er også et mulig alternativ (Chai et al., 2021). Ved større overfladiske (≥3 cm) og ved klinisk infiltrerende svulster, reseseres den eksofytiske svulsten og den underliggende blæreveggen hver for seg. Disse sendes som separate prøver til histologisk undersøkelse. Ved slike svulster bør også vevet rundt kanten av reseksjonstomten reseseres og sendes som eget preparat. Har pasienten større mengder papillomatøst tumorvev, kan man vurdere å operere pasienten i to omganger, gitt at det ikke er indikasjon for radikal operasjon.

- En-bloc reseksjon med monopolart bipolart ustyr, Thulium- YAG, Homium-YAG eller KTP-green light laser kan anvendes i behandlingen av enkelte eksofytiske tumores. Teknikken gir preparater av høy kvalitet med funn av detrusormuskulatur i 96-100 % av preparatene (Badawy et al., 2023; Fan et al., 2021; Hashem et al., 2021; Hurle et al., 2016; Kramer et al., 2015; Migliari et al., 2015; Yanagisawa et al., 2022).. Det er foreløpig uavklart om teknikken er bedre enn konvensjonell TURB (D'Andrea et al., 2023; Gallioli et al., 2022).. Det var ingen forskjell i andelen preparater med muskulatur i preparatet i en systematisk review med 1142 pasienter (Li et al., 2022) og en single senter RCT viste like resultater med 95 % muskulatur i preparatene i begge grupper (Gallioli et al., 2022). En annen systematisk gjennomgang av 4484 pasienter (Yanagisawa et al., 2022), og en multisenter RCT fant signifikant høyere andel av muskulatur i preparatene ved en bloc teknikk (D'Andrea et al., 2023). En-bloc reseksjon muliggjør en mer nøyaktig morfologisk staging og kan muligens redusere risikoen for blæreperforasjon (Badawy et al., 2023; Fan et al., 2021; Gallioli et al., 2022; Hashem et al., 2021; Yanagisawa et al., 2022). Det er per i dag ikke funnet forskjeller mellom teknikkene når det gjelder onkologiske resultater (D'Andrea et al., 2023; Gallioli et al., 2022). Det anbefales å tilegne seg god erfaring med en bloc-teknikken før en vurderer å resesere tumorer over 2-3 cm (Teoh et al., 2021),, da dette kan være utfordrende og påvirke resultatene. Dimmensjonen på dagens endoskopi-utsyr kan være en begrensende faktor for reseksjon av større tumorer med en bloc-teknikken.

Reseksjonen skal utføres slik at svulstvevet bevares best mulig for histologisk undersøkelse og slik at svulstens horisontale utbredelse og dybdevekst i relasjon til blærens vegglag kan bedøm­mes. Varmeskade av representative svulstområder bør unngås ved å ta store nok biter. Bipolar strøm og minimalisert strømstyrke (unngå bruk av ”blandingsstrøm”) gir sannsynligvis mindre varmeskade på resektatet (Hurle et al., 2016; Kramer et al., 2017; Teoh et al., 2017; Venkatramani et al., 2014). Ved reseksjon på sidevegg og lateralt for ureterostiene er det risiko for stimulering av nervus obturatorius. Risiko reduseres med å gi pasienten muskelrelaxantia. Mht risiko for blæreperforasjon er forskjellen på mono- og bipolar strøm mer kontroversielt (Sugihara et al., 2014; Venkatramani et al., 2014). Også bipolart reseksjonsutstyr kan utløse obtoratorius-spasme med risiko for blæreperforasjon.

Ved bimanuell palpasjon undersøkes det om en blæretumor er palpabel, om den er fiksert i bekkenveggen og om det foreligger infiltrasjon i vagina, prostata eller rektum (Fossa et al., 1991; Wijkstrom et al., 1998). Bimanuell palpasjon kan gjøres både før og etter TURB. Palpabel svulst etter reseksjon øker sannsynligheten for at muskelinfiltrerende svulst foreligger (≥T2). Palpasjon gjøres ved mistanke om MIBC, men ved opplagt NMIBC er det ikke nødvendig. Palpasjon kan erstattes med MR av blæren (Se kapittel "Billeddiagnostikk"). Basert på økende evidens for MR i vurderingen av avansert blærekreft, forventes den å kunne erstatte bimanuell palpasjon i løpet av de neste årene.

Små recidiverende svulster uten mistanke om MIBC kan koaguleres, men det skal tas biopsi først for histologisk verifisering. Svulstene skal beskrives med antall, størrelse og lokalisasjon, om de er solide, papillomatøse, bredbasede eller stilkete og om de er ulcererende eller nekrotisk. Størrelsen kan måles med bredden av reseksjonsslyngen. Det skal også beskrives hvilken reseksjonsteknikk som er brenyttet og om man oppfatter reseksjonsen som radikal.Den øvrige slimhinnen i blæren og urethra bør også beskrives. Man bør være særlig oppmerksom på svulster og annen slimhinnepatologi på blærens framvegg innenfor blærehalsnivå. Disse kan være vanskelige å visualisere, spesielt hvis prostata buker inn i blæren og begrenser sikten. En begrenset reseksjon av prostata kan da være nødvendig, selv om en fullstendig reseksjon av prostata (TURP) generelt frarådes samtidig med TURB. Det foreligger begrensede data mht samtidig TURB av svulster som påvises tilfeldig ved TURP, men de viser ikke økt forekomst av rekurrens i blærehals eller prostatakaviteten. Det synes derfor rimelig å fjerne små papillære svulster uten uttalt multiplisitet samtidig med TURP (Picozzi et al., 2012; Tsivian et al., 2003).

Biopsier i tillegg til svulstreseksjonen skal tas av visuelt suspekte slimhinneområder. Biopsi av pars prostatica urethrae helt ned til på hver side av colliculus (kl. 5 og 7), fortrinnsvis tatt med reseksjonsslynge, er indisert ved mistanke om CIS og ved klinisk infiltrerende svulst i blærehals­nivå (Matzkin et al., 1991; Mungan et al., 2005) (evidensgrad C). Biopsier ned til colliculusnivå anbefales også hvis cystektomi med ortotopt blæresubstitutt kan tenkes å bli videre behandling, uansett svulstens beliggenhet i blæren. Tilfeldige blærebiopsier hos pasienter med solitære papillomatøse svulster er kontraindisert, da det ikke gir noen tilleggsinformasjon, men også fordi biopsilesjoner av mucosa kan være lokalisasjon for implantasjon av sirkulerende tumorceller.

Preparatene bør legges i fikseringsvæske så raskt som mulig for å unngå tørkeartefakter. Dette er spesielt viktig for små eller tynne vevsbiter (Helsedirektoratet, 2017). Mengde vev/fikseringsvæske bør være minst 1:10. Preparater til frysesnittundersøkelse skal ikke legges i fikseringsvæske. Man bør tilstrebe så lav grad av traumatisering av preparatene som mulig, f.eks. med tanke på varme­skade ved bruk av strøm ved TURB. Prøveglass og remisse må merkes med fullstendig pasient-ID og gode kliniske opplysninger.

Hos pasienter med tidligere små lavgradige Ta-svulster er det forsvarlig å foreta poliklinisk elektro- eller laserkoagulasjon av små residiv fremfor innleggelse med TURB (Herr et al., 2007). Det bør tas en enkel biopsi før koagulasjon for å dokumentere tilbakefallet, da dette kan ha konsekvens for videre oppfølging.

• TURB er primærprosedyre ved alle blæresvulster. Samtidig bimanuell palpasjon bør gjennomføres ved mistenkt muskelinfiltrerende svulst (kan erstattes med MR).
• Svulster opp til 3 cm kan reseseres i ett stykke med noe underliggende blæreveggsmuskulatur.
• Store overfladiske og alle åpenbart muskelinfiltrerende svulster reseseres fraksjonert (inkludert blærevegg) og med tilsvarende fraksjonert biopsiforsendelse.
• Biopsi gjøres av unormalt utseende blæreslimhinne, og av posteriore urethra ved svulst eller mistanke om CIS i blærehals.
• Ved usikre cystoskopifunn bør poliklinisk biopsering vurderes.
• Poliklinisk koagulering av små lavgradige residiver kan redusere antall TURB.