Valg av behandling gjøres på bakgrunn av utredning, vurdering av komorbiditet og samtale med pasienten, og besluttes i det multidisiplinære møtet. Ved lokalisert og lokalavansert sykdom gis kurativt rettet behandling, så sant pasienten har god nok funksjonsstatus, ikke har medisinske kontraindikasjoner og er motivert for behandlingen. Beslutning om type behandling tas i samråd med pasient.

Kirurgi

Pasientens operabilitet avhenger av allmenntilstand og komorbiditet. Evnen til å samarbeide postoperativt, og under rehabilitering, er avgjørende. Tumorresektabiliteten er avhengig av tumors lokalisasjon og relasjon til omliggende anatomiske strukturer. Resektabilitet bør vurderes hos alle pasienter, også dersom foretrukket primærbehandling er ikke-kirurgisk. En slik vurdering vil være veiledende for om kirurgi er aktuelt ved behandlingssvikt.

Til tross for at det har vært vanlig å sette grensen for fri margin ved 5mm, er det ingen klar konsensus om hvilket mål som representerer en adekvat margin (Fowler et al., 2022; Solomon et al., 2021). Kravet til marginer varierer mellom lokalisasjoner, for eksempel vil man ved endoskopisk kirurgi av larynkskreft akseptere knappere marginer enn ved kirurgi på kreft i munnhulen. Tumors infiltrasjonsmønster bør også hensyntas når man tar stilling til om marginer er tilfredsstillende.

Elektiv halslymfeknutedisseksjon bør gjøres når primærbehandlingen er kirurgi, og når invasjonsdybden av primærtumor er mer enn 3mm. (D'Cruz et al., 2015; Hutchison et al., 2019). Unntaket fra dette er T1-2 glottiscancer der slike marginer som regel ikke kan oppnås, og der risikoen for okkulte lymfeknutemetastaser er svært lav (Patel et al., 2021).

Primær strålebehandling ved plateepitelcarcinom

Utgangspunktet for kurativ stråleterapi er konvensjonell behandling 70 Gy gitt med 2 Gy x 35 og 5 fraksjoner per uke over 7 uker. I 2017 publiserte Lacas og medarbeidere en oppdatert metaanalyse på non-standard fraksjonering av ØNH-kreft (Lacas et al., 2017). Non-standard fraksjonering ga bedre overlevelse enn standard fraksjonering (absolutt forskjell på 3.1% ved 5 år og 1.2% ved 10 år). Resultatene var best for hyperfraksjonert behandling (absolutt forskjell ved 5 år på 8,1% og ved 10 år på 3,9% sammenliknet med standard fraksjonering) (Bourhis et al., 2006; Lacas et al., 2017).

Effekten av non-standard fraksjonering forsvinner i stor grad når behandlingen gis med konkomitant kjemoterapi (3 kurer /7 uker) (Pignon et al., 2000; Pignon et al., 2009) og evidensen er i klar favør av konvensjonell terapi med konkomitant kjemoterapi vs endret fraksjonering alene.

RTOG 0129 etablerte lett akselerert strålebehandling sammen med 2 kurer cisplatin (100 mg/m2 eller totaldose 200mg/m2) som ekvipotent med 3 kurer cisplatin og konvensjonell fraksjonering over 7 uker (Ang et al., 2010a; Nguyen-Tan et al., 2014). Denne studien er bakgrunn for dagens anbefaling, sammen med Dahanca 6&7 studiene som viste bedre effekt med 6 vs 5 fraksjoner i uken (Overgaard et al., 2003). Det er fortsatt omdiskutert om man kan oppnå ytterligere effekt ved å kombinere hyperfraksjonering med kjemoterapi (Petit et al., 2021), men denne kombinasjonen er toksisk.

Dersom pasienter ikke kan motta konkomitant behandling, kan hyperfraksjonert behandling vurderes som et alternativ, hvis praktisk gjennomførbart. De fleste pasienter som ikke kan motta konkomitant behandling mottar akselerert strålebehandling alene.

Postoperativ strålebehandling ved plateepitelcarcinom

Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenlikner postoperativ strålebehandling vs kirurgi alene, men basert på eldre retrospektive og prospektive studier er det enighet om at postoperativ strålebehandling er hensiktsmessig ved økt risiko for residiv (Bernier et al., 2004; Kiyota et al., 2024; Kramer et al., 1987). Risikoen for tilbakefall etter kirurgi alene er stor ved lokalavansert sykdom (T3/4 og N+ sykdom). Risikoen er spesielt høy ved ufrie/ knappe marginer, ekstranodal vekst og multiple lymfenutemetastaser (NCCN, 2025). Ved munnhulekreft har studier også identifisert infiltrasjonsdyp (DOI) > 5 som en risikofaktor for residiv (Faisal et al., 2018; Zubair et al., 2022). Infitrasjonsdyp er inkludert i TNM 8 klassifikasjon av munnhulekreft. Jo flere risikofaktorer, dess større risiko for residiv og mulig nytt av postoperativ behandling. Det er mer usikkerhet rundt nytten hos de med få eller ingen risikofaktorer.

Intervall mellom kirurgi og postoperativ stråling er vanligvis innen 6 uker (i henhold til NCCN Guidelines (2025)). I internasjonal litteratur anbefales ofte total stråledose til høyrisiko områder til 60-66 Gy, mens lavdoseområder er 54-63 Gy og elektive lymfeknuter områder 44-50 Gy (NCCN, 2025). Behandlingen gis med 5 ukentlige fraksjoner. I Norge brukes vanligvis 64, 60 og 54 Gy. Akselerert postoperativ strålebehandling brukes ikke. En metaanalyse fant ingen effekt, men mer bivirkninger av akselerert postoperativ strålebehandling sammenliknet med standard behandling (Matuschek et al., 2018).

Se kapittel 20.7 Kurativ primær behandling for bakgrunnsinformasjon om strålebehandling av spyttkjertelkreft.

Partikkelterapi av hode/hals-kreft

Med partikkelterapi menes strålebehandling med partikler som protoner og karbonioner. Fordelen med partikkelbestråling er presis dosefordeling. Dette gjør det mulig å begrense dose til normalt vev, og dermed redusere risikoen for bivirkninger. Alternativt kan dosen til tumor økes, mens dosen til normal vev holdes på samme nivå som ved fotonterapi (Tambas et al., 2022). Det er vist at protonterapi kan være nyttig for svulster nær skallebasis, som f.eks. bihulesvulster (Patel et al., 2014). Hvorvidt protonterapi også bør tilbys andre anatomiske lokalisasjoner i hode-hals er ikke avklart. Det pågår ulike studier for å avklare nytten. Inntil resultatene foreligger, bør protonterapi gis i kliniske studier/protokoller.

Standard indikasjoner for protonterapi hode-halskreft.

Det er per tid ingen etablerte standard indikasjoner for protonterapi og hode-halskreft (Nuyts et al., 2022).

• NTCP (normal tissue complication probability) modeller kan bli brukt for å selektere pasienter som kan ha nytte av protonterapi (Tambas et al., 2020). Følgende pasientgrupper bør vurderes for protonterapi:
• Pasienter under 40 år som er kandidater for kurativt rettet strålebehandling
• Pasienter som er 40 år eller mer og som er kandidater for kurativt rettet strålebehandling/ protonterapi bør tilbys inklusjon i kliniske studier (randomisert eller observasjonsstudie) der det er tilgjengelig

Strålebehandling med karbonioner kan vurderes, men er ikke standard behandling ved stråleresistent sykdom, som f.eks. langsomt voksende spyttkjertelkarsinomer (bl.a. adenoid cystisk karsinom). Karbonioner har økt relativ biologisk effekt (RBE) per absorbert fysisk stråledose (Gy), sammenliknet med fotonterapi. Data kan tyde på at dette kan være gunstig ved stråleresistent sykdom (bl.a.) (Hayashi et al., 2018; Sulaiman et al., 2018). I en liten studie av norske pasienter med adenoid cystisk karsinom behandlet med karbonioner, ble det observert flere tilfeller av osteoradionekrose (Storaas et al., 2025).

Medikamentell behandling ved stråleterapi

Neoadjuvant kjemoterapi

Neoadjuvant kjemoterapi uten påfølgende konkomitant radiokjemoterapi må sees på som eksperimentelt, og anbefales ikke utenfor protokollerte studier. Om man ønsker å gi neoadjuvant behandling bør den inneholde en platinum-kombinasjon, f.eks. TPF (Blanchard et al., 2013), og etterfølges av konkomitant kjemoradioterapi med platinaderivat. Dette kan vurderes ved ønske om rask tumorreduksjon, som ved obstruksjon av luft og matveier, eller der hvor tilstrekkelig stråledose ikke kan gis pga. nærhet til risikoorganer. Neoadjuvant kjemoterapi vurderes også ved enkelte hode-halskreft diagnoser, som ved lokalavansert nasofarynx kreft og sinonasale udifferensierte karcinomer.

Konkomitant kjemoterapi

En metaanalyse fra 2009, med oppdateringer i 2011 og 2021, har vist at effekten av kjemoterapi gitt i kombinasjon med strålebehandling er relatert til «timing». Neoadjuvant og adjuvant kjemoterapi ga ingen signifikant bedret overlevelse, derimot ga konkomitant (samtidig) radiokjemoterapi en signifikant bedret 5-års overlevelse på 6,5 % (Furness et al., 2011; Lacas et al., 2021; Pignon et al., 2009). Pasienter med plateepitelkarsinomer T3/4 og/eller N+ som ikke er operert, gis konkomitant radiokjemoterapi med et platinaderivat, helst cisplatin. Hovedsakelig gis det til pasienter under 70 år, men kan vurderes til eldre pasienter. Cisplatin kan gies ukentlig (40 mg/m2, maksimalt 70 mg per gang), eller hver tredje uke (100 mg/m2).

I Norge brukes ukentlig dosering (5-6 kurer) i kombinasjon med lett akselerert strålebehandling (6 fraksjoner per uke). Totaldosen blir mindre ved ukentlig dosering enn ved 3 kurer med tre ukers intervall, men det er bare 60 % av pasientene som greier å gjennomføre 3 kurer. I en fase III randomisert studie ved definitiv behandling, er det vist at cisplatin (100 mg/ m²) hver 3. uke gir bedre lokoregional kontroll enn ukentlig cisplatin (Noronha et al., 2017; Szturz et al., 2017). I denne studien ble ukentlig cisplatin gitt med en lavere dose (30mg/m²) enn det som er vanlig (40mg/m²). En retrospektiv studie av mer enn 2900 pasienter viste ingen forskjell i overlevelse mellom de to regimene, men mindre toksisitet med ukentlig cisplatin (Bauml et al., 2019). Det ble heller ikke funnet noen forskjell mellom de to regimene i en systematisk oversiktsartikkel fra 2024 (Ward et al., 2024).

Postoperativ konkomitant kjemoterapi

Konkomitant kjemoterapi med cisplatin har vist effekt på lokoregional sykdomskontroll og overlevelse hos pasienter med mikroskopisk ufrie marginer og/eller ekstranodal ekstensjon. I studiene ble det gitt høydose cisplatin (100mg/m² hver 3. uke). I Norge brukes samme dosering som ved definitiv stråling, det vil si lavdose cisplatin (40 mg/m² og maks 70 mg per uke) (Bernier et al., 2005; Bernier et al., 2004; Cooper et al., 2004; Cooper et al., 2012).

I en randomisert fase II/III «noninferiority» studie ved postoperativ behandling var ukentlig cisplatin (40 mg/m²) likeverdig med cisplatin (100 mg/m²) hver 3. uke (Kiyota et al., 2022). Hos pasienter som ikke er aktuelle for cisplatin, kan karboplatin være et alternativ (AUC 1.5 – 2 ved ukentlig dosering) (Guan et al., 2016; Hamauchi et al., 2015).

Vurdering av eldre og skrøpelige pasienter

De fleste studiene i MACH-NC analysene inkluderte primært yngre pasienter (under 65-70 år) i god ECOG/WHO status (0-1) (Lacas et al., 2021). Analysen av total overlevelse viste en signifikant reduksjon i effekt av konkomitant kjemoterapi med økende alder, og ingen gevinst etter 70 år. Det var heller ingen gevinst i subgruppen med WHO/ECOG status 2. Retrospektive studier har ikke bekreftet økt toksistet i de eldre aldersgruppene (opp mot 80 år) når det er gitt moderne stråleterapi (IMRT/VMAT) (Müller von der Grün et al., 2018). Det er også vist mulig effekt av konkomitant kjemoterapi hos pasienter over 70 år som ellers er frisk og i god allmenntilstand (Haehl et al., 2020). Anbefalingen i Norge er at man vurderer den totale helsetilstanden inkludert ECOG status, skrøpelighet og komorbiditet (spesielt uttalt kardiovaskulær sykdom) sammen med alder i gruppen over 70 år. Skrøpelige eldre bør ikke ha kjemoterapi. Pasienter over 70 år kan tilbys ukentlig cisplatin hvis de har god ECOG status og lite komorbiditet. .

Adjuvant kjemoterapi

Det finnes per i dag ingen indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved plateepitelkarsinomer i hode/halsområdet. Studier på immunterapi pågår.

Konkomitant oksygenmodulerende behandling

Celler er mer strålefølsomme i nærvær av oksygen (oksygeneffekt). På grunn av utilstrekkelig blodforsyning, vil PEC over en viss størrelse (få millimeter) stedvis være i underskudd av oksygen. Nimorazol (Nimoral™) etterlikner effekten av oksygen. Det er vist at nimorazol i kombinasjon med konvensjonell strålebehandling (5 fraksjoner per uke) og uten cisplatin øker lokoregional kontroll og overlevelse for farynks- og supraglottisk larynkskreft (Hassan Metwally et al., 2015; Overgaard et al., 1998). Nimorazol er i bruk ved primær strålebehandling av hode/hals-kreft i Danmark og de fleste sentrene i Norge. Nytten av nimorazol er sannsynlig begrenset til pasienter med hypoksisk genprofil. Dette testes ut i en nylig avsluttet dansk studie (DAHANCA 30), hvor de fleste norske sentrene deltok. Resultatene fra studien er ikke klare pt. (mai 25).

Målrettet konkomitant behanding

Cetuximab er et monoklonalt antistoff mot epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) Det er vist at stråleterapi pluss cetuximab øker lokoregional kontroll, og reduserer dødeligheten ved lokoregionalt avansert hode/hals-kreft i forhold til stråleterapi alene (Bonner et al., 2006). Dette gjaldt primært hyperfraksjonert behandling av kreft i orofarynks. I en fase III studie (ARTSCAN III) for lokoregionalt avansert hode/hals-kreft (stadium III og IV) ga cetuximab signifikant dårligere resultater enn cisplatin gitt konkomitant med strålebehandling (Gebre-Medhin et al., 2021).

Cetuximab kan vurderes som et alternativ hos pasienter (< 70 år) som ikke kan få cisplatin. Ingen andre EGFR-hemmerer har vist effekt i kliniske studier.