Hjertekirurgiske inngrep

Valg av antibiotika
Forekomsten av infeksjoner i operasjonsområdet er lav ved hjertekirurgi, men konsekvensene kan være svært alvorlige. Studier har vist at antibiotikaprofylakse reduserer forekomsten av infeksjoner betydelig (Kreter and Woods 1992). Infeksjoner forårsakes oftest av gram-positive bakterier, vanligste agens er S. aureus. Cefalosporiner er best studert, og både førstegenerasjons (cefazolin) og andregenerasjons (cefuroksim) cefalosporiner er vist å være effektive (Bratzler et al. 2013). Dette anbefales i internasjonale retningslinjer (Bratzler et al. 2013, Jeppsson et al. 2024, SWAB 2019, SAAGAR 2021), og er praksis i Norge. Bruk av glykopeptider (vankomycin) som antibiotikaprofylakse har vært assosiert med høyere forekomst av infeksjoner (Bolon et al. 2004).

Den optimale varigheten av antibiotikaprofylakse ved hjertekirurgi er omdiskutert. Det foreligger en randomisert, ublindet studie med 838 pasienter, der 24-timers antibiotikaprofylakse (2 g cefazolin preoperativt, etterfulgt av 1 g etter 8 og 16 timer) var assosiert med færre infeksjoner i operasjonsområdet sammenlignet med en enkeltdose antibiotika (Tamayo et al. 2008). I en meta-analyse fra 2011 som involverte 12 ulike studier med til sammen 7893 pasienter fant man at ≥24-timers antibiotikaprofylakse ved hjertekirurgi var assosiert med lavere infeksjonsforekomst enn kortere antibiotikaregimer (Mertz, Johnstone and Loeb 2011). Forfatterne påpekte imidlertid at de ikke kunne trekke noen sikker konklusjon basert på det tilgjengelige evidensgrunnlaget, på grunn av variasjon i antibiotikaregimer og risiko for skjevhet i de publiserte studiene.
Det anbefales i internasjonale retningslinjer å kontinuere antibiotikaprofylaksen så lenge inngrepet pågår, og inntil 24 timer. (Bratzler, Dellinger et al. 2013, Jeppsson et al. 2024, SWAB 2019). Dette er også etablert praksis i Norge. Vi har på bakgrunn av dette valgt å opprettholde tidligere anbefaling om at profylakse ved hjertekirurgi kan forlenges inntil 24 timer.

Valg av kirurgisk profylakse til pasienter som er kolonisert med resistente bakterier må individualiseres. Valg av profylakseregime avhenger av flere faktorer; hvilken prosedyre som skal utføres, nærheten mellom det sannsynlige reservoaret av bakterien og det aktuelle operasjonsområdet, og bakteriens følsomhetsprofil. For inngrep gjennom hud vil det i mange tilfeller være aktuelt å gi profylakse med et middel som er aktivt mot MRSA (Bratzler, Dellinger et al. 2013).

Penicillinallergi
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.

Dosering ved høy vekt og overvekt
Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).

Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert. I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og derfor er grensen for doseøkning av cefazolin høy. Ved høy vekt som ikke er forårsaket av fedme kan det være behov for økt dose cefazolin også ved vekt <120kg. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev, derfor anbefaler vi lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.