Ved kirurgi etterstrebes tilstrekkelige marginer i operasjonspreparatet. Historisk har man satt grensen for fri margin ved 5mm, mens marginer mindre enn dette vurderes som knappe (close margin).

Avhengig av tumors lokalisering, vekstmønster og størrelse, kan reseksjonen bli så omfattende at det av hensyn til funksjon eller utseende er behov for rekonstruksjon, enten med lokale lapper eller frie vaskulariserte autotransplantat.

Halslymfeknutedisseksjon utføres for diagnostisk avklaring ved klinisk N0-hals (elektiv halslymfeknutedisseksjon), eller som en del av behandlingen ved kjente lymfeknutemetastaser. Dersom primærtumor sitter midtlinjenært anbefales bilateral lymfeknutedisseksjon. Ved kreft i følgende lokalisasjoner, bør elektiv lymfeknutedisseksjon inkludere:

Munnhule: Regio I-III, (evt IVA)

Orpharynx: Regio II-IV

Hypopharynks og larynks: Regio II-IV (evt VI)

For en mer utfyllende oversikt over klassifisering av halslymfeknutedisseksjoner, vises det til publikasjon av Robbins et al. (2002).

Halslymfeknutedisseksjon ved erkjent metastatisk sykdom inkluderer minst de affiserte regioner. Det skilles mellom selektive og radikale halslymfeknutedisseksjoner, avhengig av om kun noen eller alle halsens regioner inkluderes. Man søker å spare funksjonelt viktige strukturer på halsen, inkl. nervus accessorius, vena jugularis interna og musculus sternocleidomastoideus, så sant dette ikke går på bekostning av radikaliteten.

Behandlingen gis vanligvis som intensitetsmodulert stråleterapi (IMRT) med simultan integrert boost (SIB). Det benyttes tre dosenivåer: høyest dose til høyrisikovolum, en noe lavere dose til lavrisikovolum og lavest dose til elektive lymfeknuteregioner.

Oversikt fraksjoneringsregimer ved kurativ strålebehandling

Tabellen er laget av handlingsprogramgruppen.

Planlegging strålebehandling

Fiksering i maske

Pasientene fikseres med 5-punktsmaske i behandlingsposisjon (ryggleie med god strekk på halsen).

Radiologi

CT-med kontrast er standard for doseplanlegging, MR og /eller PET-CT brukes i utvalgte tilfelle.

Ved svulster i skallebasis og nasopharynks er det konsenus for å bruke MR i planleggingen (DAHANCA, 2021; Grégoire et al., 2018).

Inntegning

For inntegning av de respektive volum anbefales å følge terminologien nedfelt i Teknisk dokument nummer 14 fra Direktoratet for stråleverns og atomsikkerhet (Levernes, 2019).

GTV (Gross Tumor Volume): synlig (klinisk og/eller radiologisk)/tumor. GTV består av primærtumor (GTVp) og/ eller metastatiske lymfeknuter (GTVn).

CTV (Clinical Target Volume): inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk sykdom. CTV modifiseres i forhold til naturlige barrierer, (luftsøyle, intakt ben/brusk og muskel fascier), dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon (Grégoire et al., 2018).

PTV (Planning Target Volume):et volum med en Setup Margin (SM) som tar hensyn til variasjon i pasientopplegging, organbevegelighet og feltinnstilling.

For inntegning av lymfeknuteregioner (Nivåer I – Xb, figur 9.1) mtp. elektiv bestråling, henvises det til Gregoire et al. (2014), Biau et al. (2019) og DAHANCA (2021).

Inntegning av målvolum ved primær strålebehandling av plateepitelcarcinom

CTV høyrisiko omfatter primærtumor (GTVp) og makroskopisk involverte lymfeknuter (GTVn) med 5 mm konsentrisk margin (større margin vurderes ved diffuse avgrensing av tumor). CTV intermediærrisiko inneholder CTV høyrisikovolum og det volum utenfor CTV_T som har høyest risiko for subklinisk spredning. CTV intermediærrisiko omfatter som utgangspunkt GTVp +GTVn med 10 mm konsentrisk margin. CTV lavrisiko (elektiv) omfatter områder med risiko for subklinisk sykdom.

Inntegning av målvolum ved postoperativ strålebehandling av plateepitelcarcinom

CTV omfatter makroskopisk og/eller mikroskopisk non-radikalt opererte områder og tumorseng (primær/lymfeknute) med tilpasset margin (Biau et al., 2019). Elektive lymfeknuter vurderes individuelt (Biau et al., 2019). I den grad det er mulig, kan det være til god hjelp å fusjonere preoperative CT/MR bilder med CT doseplan for definisjon av tumorseng.

Risikoorganer

I aktuell region må det tas hensyn til risikoorganer. Lavest mulig dose til risikoorganer skal tilstrebes. Veiledende toleranse grense for risikoorganer i hode/hals regionen, se Appendix 3 (DAHANCA, 2021) For inntegning av risikoorganer, henvises det til Brouwer et al. (2015) og DAHANCA radiotherapy guidelines (2021).