Ved NMIBC vil blæresparende behandling være standard hos de aller fleste. Et lite mindretall av disse pasientene vil likevel være aktuelle for radikalbehandling, enten primært eller ved svikt av blæresparende behandling. Dette vil stort sett være kategorier av pasienter med T1 HG-svulster med eller uten CIS.

Hvilke T1HG svulster som trenger tidlig cystektomi, er ikke entydig definert. Følgende faktorer kan imidlertid bidra til å velge cystektomi (Kulkarni et al., 2010) (evidensgrad C):

• Alder > 70
• Multiple papillomatøse svulster
• Svulstdiameter >3 cm
• Samtidig forekomst av CIS

Very High Risk defineres av EAU som to av de tre første faktorene hvis det foreligger T1 G2 + CIS, mens ved T1 G3 + CIS kreves bare en. Ved Ta G3 + CIS og T1G3 uten CIS, kreves alle tre risikofaktorer for å definere tilstanden som Very High Risk. (Se tabell 6)

Andre risikofaktorer hvor tidlig cystektomi bør vurderes:

• Svulst i prostatiske urethra
• CIS i prostatas kjertelganger
• Solid bredbaset svulst
• Variant histologi
• Hydronefrose
• Dyp submucosa-invasjon (gjennombrudd av muscularis mucosae)
• Mikrovaskulær infiltrasjon
• T1-svulst ved re-TURB
• T1HG – residiv under BCG-behandling
• Raskt innsettende, multiple høygradige Ta-residiv under BCG-behandling

Det er flere årsaker til å vurdere umiddelbar radikal cystektomi for selekterte pasienter med NMIBC.

• Presis staging for T1 tumores ved TUR-B er lav med 27-51 % oppgradering til MIBC ved radikal cystektomi
• Enkelte pasienter opplever sykdomsprogresjon til MIBC
• Pasienter som opplever progresjon til muskelinvasiv sykdom har dårligere prognose enn de som presenterer med «primær» muskelinvasiv sykdom

Fordeler av radikal cystektomi ved NMIBC må veies opp mot risiko, morbiditet og livskvalitet. Beslutningen bør tas med pasienten, vanligvis basert på anbefaling fra et tverrfaglig team-møte.

Anbefalinger

• Radikal cystektomi anbefales hos pasienter med very high risksykdom. Anbefalingen bær være basert på et tverrfaglig team-møte.

Behandlingssvikt ved BCG-behandling

BCG svikt defineres som HG sykdom under eller etter BCG-behandling, og er omfattende omtalt i EAU guidelines. Det er åpenbart at progresjon til muskelinfiltrerende sykdom er en behandlingssvikt, som indiserer radikal­behandling (cystektomi) i de fleste tilfellene.

Forekomst av høyere malignitetsgrad, høyere T-stadium (Ta → T1) og av CIS under behand­lingen er også tegn på utilstrekkelig effekt av instillasjonsbehandlingen.

Et residiv, selv med samme grad og T-kategori, etter både 3 og 6 måneder vil svært sjelden respondere på videre intravesikal behandling (Herr et al., 2003) (evidensgrad C). Ved residiv allerede etter 3 måneder vil bare ca. 1/5 oppnå komplett remisjon på videre behandling. Ved terapisvikt kan skifte fra BCG til kjemoterapi da gi komplett remisjon.

Ved høygradige papillære svulster skal man imidlertid være forsiktig med å bruke tid på sekun­dære instillasjonsopplegg da progresjon og metastasering kan forekomme før man innser at radikal cystektomi er nødvendig. Det kan ta noe tid å opparbeide immunrespons ved BCG-behandling, men det er uavklart hvor lenge man kan tillate seg å vente på slik respons i klinikken. Likevel anbefales radikal cystektomi hvis BCG ikke har hatt effekt 6 måneder etter behandlingsstart.

Cystektomi kan også vurderes ved residiv av overfladiske svulster hver 3. måned, selv med instillasjonsbehandling og særlig hvis behandlingen har medført redusert blærekapasitet med tilhørende symptomer.

Anbefalinger

• Tidlig radikal cystektomi er sterkt anbefalt ved BCG-unresponsive tumores og bør vurderes hos pasienter med BCG relapsing HG tumores.