Brokkirurgi, komplisert

Indikasjon for profylakse:

• Brokkirurgi er rene inngrep og har lav risiko for postoperativ infeksjon. I en svensk litteraturgjennomgang fra 2010 finnes ikke indikasjon for profylakse ved lyskebrokkirurgi, foruten hos immunsupprimerte (SBU, 2010). Første utgave av retningslinjen hadde tilsvarende anbefaling (Helsedirektoratet, 2013), og en nyere metaanalyse finner også det samme (Orelia, 2020).
• Ved operasjoner for større arrbrokk, foreligger ofte risikofaktorer som lengre operasjonstid, mer omfattende disseksjoner, bruk av intraperitoneale implantater, dren, fedme og dårlig vevsdekning. Disse inngrepene har høyere infeksjonsfrekvens og profylakse bør vurderes. Kunnskapsgrunnlaget er likevel sparsomt med tanke på effekt av profylakse hos disse pasientene (SBU, 2010; Helsedirektoratet, 2013).

Valg av antibiotika:

• Ved brokkirurgi, er hudflora viktigste mikrober ved postoperative infeksjoner.
• Et cefalosporin alene eller sammen med metronidazol er anbefalt ved brokkirurgi i internasjonale retningslinjer (Anderson, 2024; Bratzler et al., 2013; SWAB, 2019; SFAR, 2018; SAAGAR, 2021).
• I Norge har cefalotin, alternativt cefazolin vært anbefalt ved komplisert brokkirurgi (Helsedirektoratet, 2013)

Timing av antibiotikaprofylakse:

• Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
• Ulike retningslinjer har varierende angivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; SAAGAR, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup et al., 2009). Cefalotin har t_1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.

Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:

• Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfullt, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t_1/2. Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering.

Dosering ved høy vekt og overvekt:

• Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
• Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
• I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Cefazolin: Penicillinallergi begrunnelse
Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det er svært liten risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin i disse retningslinjene. Allergologiske retningslinjer er imidlertid mer forbeholdne og mener at kryssreaksjoner mellom penicilliner og cefazolin kan forekomme, og at pasienter med alvorlige straksallergiske reaksjoner (anafylaksi) mot penicillin ikke bør ha cefazolin (Romano et al., 2020). Vi har veid de ulike argumentene mot hverandre og har valgt å anbefale at cefazolin kan brukes ved penicillinallergi, bortsett fra til pasienter med tidligere anafylaksi eller alvorlige senreaksjoner.