Utredning:

• CT og eller MR hals med kontrast, og CT toraks.
• Vurder FDG-PET/CT ved lokalavansert sykdom.
• PET-CT ved ukjent origo.

Kontroll innen 6 måneder etter behandling:

• Ved kurativ strålebehandling eller kjemoradioterapi av N+ sykdom: PET-CT ca. 3 måneder etter strålebehandling.
• For øvrige: Bildediagnostisk kontroll etter individuell vurdering.

Kontroll mer enn 6 måneder etter behandling:

• Bildediagnostisk kontroll på klinisk indikasjon.
• Rutinemessig bildediagnostisk kontroll opp til 2 år etter behandling kan vurderes i områder ikke tilgjengelige for klinisk vurdering.

For mange problemstillinger finnes ikke forskningsgrunnlag for å gi sterke anbefalinger om utredning og kontroll, og en individuell tilnærming vil være hensiktsmessig. Valg av bildediagnostikk vil avhenge av tumorlokalisasjon og klinisk stadium, og pasientrelaterte faktorer - men tilgjengelighet, maskinvare og ekspertise kan også påvirke utredningsvalg.

CT-hals og toraks vil ofte være første bildediagnostiske utredning ved mistanke om hode/hals-kreft, og representerer et minimum av nødvendig utredning.

CT-hals og MR-hals utføres med kontrast, om ikke kontraindisert. Se nærmere om tekniske spesifikasjoner i appendix 1.

Primærtumor

Avbildning av primærtumor gjøres med CT og/eller MR-hals.

MR foretrekkes hvis:

• Behov for å vurdere tumorinnvekst i benmarg
• Behov for å vurdere innvekst i skallebasis, intrakraniell vekst, orbitainnvekst, eller å skille tumor fra obstruksjon i paranasale sinus
• Behov for å vurdere hjernenerver (dersom symptomer fra hjernenerver, eller hvor tumorlokalisasjon og/eller tumortype gir risiko for perinevral vekst)
• Tannfyllingsartefakter eller andre faktorer ved CT-hals gir utilstrekkelig CT-avbildning av tumor

CT er komplementært til MR når det gjelder vurdering av tumorinnvekst i ben og brusk, og affeksjon av periost.

Hvis bildediagnostikken eller innledende klinisk vurdering ikke avdekker primærtumor, bør det utføres FDG-PET/CT før undersøkelse i generell anestesi, biopsier og tonsillektomi for å avdekke en eventuell primærtumor før intervensjoner vanskeliggjør PET/CT-vurderingen (Zhu et al., 2013).

FDG-PET/CT brukes ikke rutinemessig før kurativ strålebehandling, men kan være aktuelt i stråleplanleggingen - spesielt ved T3-T4 tumor, eller hvor tumor er utilstrekkelig framstilt ved forutgående bildediagnostikk.

Lymfeknutemetastaser

Både CT og MR er egnet til utredning av lymfeknutemetastaser (Sun et al., 2015), og valg av modalitet kan styres av primærtumor-avbildningen. I tilfeller hvor primærtumor avbildes med MR, kan det likevel være hensiktsmessig at lymfeknutestatus vurderes med CT: Dette muliggjør mer fokusert avbildning av primærtumorområdet på MR, innenfor den undersøkelsestiden man der har til rådighet.

FDG-PET/CT har høyere sensitivitet enn CT/MR for ikke-nekrotiske lymfeknutemetastaser (Alsibani et al., 2024), og kan vurderes for pasienter hvor det planlegges kurativ stråleterapi.

Ultralydveiledet finnålsaspirasjonscytologi (UL-FNAC) har høyere spesifisitet for lymfeknutemetastaser enn CT og MR, og er egnet i utredningen av lymfeknuter som er usikkert benigne/maligne på CT/MR/PET-CT. Lavere sensitivitet tilsier at negativ UL-FNAC ikke skal påvirke vurderingen av bildediagnostisk sikre metastaser (sikker nekrose og/eller ekstranodal ekstensjon) (de Bondt et al., 2007).

Fjernmetastaser

Hode-/halskreft metastaserer oftest til lunger, dernest til skjelett og lever. Risikoen er sterkt knyttet til omfanget av lymfeknutemetastaser, og er lav i tidlig stadium.

Med tanke på lokalisasjon av primærtumor, er risikoen særlig høy ved nasofaryngealt og hypofaryngealt karsinom (Takes et al., 2012).

FDG-PET/CT er mer sensitiv for fjernmetastaser enn CT alene. Det er flere studier som har vist at FDG-PET/CT øker sannsynligheten for å påvise fjernmetastaser, og kan påvirke behandlingsplanen ved avansert sykdomsstadium (Lonneux et al., 2010; Xu et al., 2012).

CT toraks anbefales til alle, som et minimum av utredning tanke på fjernmetastaser så vel som synkron lungekreft. CT-toraks uten kontrast er tilstrekkelig i vurdering for lungemetastaser, men kontrastundersøkelse er nødvendig ved risiko for torakale lymfeknutemetastaser.

Ved N3-sykdom, T4-sykdom i nasofarynks og hypofarynks, og i tilfeller av residiv hvor man planlegger kurativ behandling, anbefales FDG-PET/CT pga. særlig høy risiko for fjernmetastaser. FDG-PET/CT kan vurderes på individuell basis i øvrige tilfeller av lokalavansert sykdom.

For spyttkjertelkarsinomer kan FDG-PET/CT vurderes for utredning av fjernmetastaser ved høygradige eller lymfeknute-positive svulster (Westergaard-Nielsen et al., 2019).

For pasienter med lymfeknutemetastaser som har blitt behandlet med stråleterapi eller kjemoradioterapi, kan man utelate etterfølgende halslymfeknutedisseksjon dersom PET-CT etter behandling er negativ for restsykdom (NI-RADS 1) (Aiken et al., 2018), uten at dette går på bekostning av overlevelse (Mehanna et al., 2016). Disse kontrolleres derfor med FDG-PET/CT, og undersøkelsen bør gjøres kombinert med diagnostisk CT med jodkontrast. Undersøkelsen bør utføres tre måneder etter avsluttet radioterapi, da kontroll før dette gir en stor andel falskt positive funn.

For kirurgisk behandlede pasienter, og strålebehandlede pasienter uten lymfeknutemetastaser, vurderes nødvendigheten av bildediagnostisk kontroll etter behandling på individuell basis. Det vil avhenge av behandlingsmessig konsekvens, tilgjengelighet for klinisk vurdering, og risikoen for restsykdom. Hvis behandlingen har gitt store endringer i anatomien, kan det være ønskelig med bildediagnostikk som baseline for videre oppfølging.

Det finnes ikke prospektive studier som viser bedret utfall ved rutinemessige bildediagnostiske kontroller av pasienter uten klinisk mistanke om residiv. Retrospektive studier er sprikende med henblikk på korrelasjon mellom rutinemessig bildediagnostisk kontroll og overlevelse (Anzai et al., 2023; Chen et al., 2023; Wangaryattawanich et al., 2024).

Dermed er det fortsatt klinisk overvåkning, som bør inkludere ultralyd av halslymfeknuter, som er bærebjelken i oppfølgingen. Det anbefales ikke rutinemessig bildediagnostisk oppfølging, men lav terskel for bildediagnostikk ved symptomer eller kliniske funn som kan gi mistanke om residiv.

Rutinemessig avbildning 6, 12 og 24 måneder etter første bildediagnostiske kontroll er aktuelt for å vurdere tumorområder som er utilgjengelige for klinisk vurdering (Gore et al., 2020; Mukherjee et al., 2023).

Adenoidcystisk karsinom kan residivere sent, og følges med kliniske kontroller i minst 10 år. Derav også aktuelt med bildediagnostisk kontroll (MR hode/hals, evt. CT toraks) ut over 24 måneder, om man finner indikasjon for rutinemessig bildediagnostikk.

Bildediagnostisk modalitet ved kontroller må vurderes individuelt. MR er aktuelt der hvor utredning før behandling ble gjort med MR, eller hvor uttalte iatrogene endringer etter behandling gjør vurdering med CT krevende. PET/CT kan være mest sensitive undersøkelse med henblikk på nodalt residiv, second primary og fjernmetastaser.

Ved funn av lokoregionalt tumorresidiv bør FDG-PET/CT vurderes dersom funn av fjernmetastaser her vil påvirke behandlingen.

95 % av plateepitelkarsinom residivene opptrer innen to år etter behandling, men innen 10 år vil ca. 17 % av pasientene få en second primary tumor, som regel i hode/hals eller lunger (Morris et al., 2011). Det berettiger klinisk kontroll ut over de første to år, men per nå ikke rutinemessig bildediagnostikk.