Diagnosen stilles som regel ved rektoskopi med biopsi. Svulstens nivå skal anføres med avstand fra svulstens nedre begrensning til ytre analåpning. Radiær utstrekning av svulsten, lengden på svulsten og om den er fiksert eller ikke anføres når dette er mulig. Primærdiagnosen stilles av og til ved bildediagnostiske metoder som CT/MR-bekken, men da oftest som tilfeldig funn. Som for tykktarmskreft er det viktig å sikre histologisk diagnose også hos pasienter som ikke skal opereres, i tilfelle det er aktuelt med onkologisk behandling.

Primærstaging

Nøyaktig preoperativ utredning av endetarmskreft har avgjørende betydning for valg av riktig behandlingsstrategi. For å vurdere overfladiske tumores, T1 versus T2, er endorektal ultralyd fremdeles ansett som mest nøyaktig. For mer avanserte stadier, er MR førstevalg (evidensgrad A). MR undersøkelsen bør utføres ved sentra som utfører rektumkirurgi og har multidisiplinære team (Burton et al., 2006) (evidensgrad B). Det bør brukes en phased array/bodyspole. Undersøkelsen bør inneholde T2 TSE i tre plan (aksial, sagittal og coronal T2 TSE uten vinkling), alternativt en 3D T2 sekvens som kan reformateres i de andre plan. Aksial T2 skal dekke hele området fra promontorium til perineum.

I tillegg skal det utføres høyoppløselige T2 vektede serier i to plan (en serie perpendikulært/ vinkelrett til tumoren og en T2 high res. serie for god fremstilling av lymfeknuter/ lymfeknutemetastaser eller tumorsatellitter i mesorektum). Ved lave tumores som involverer sfinkterapparatet og det intersfinkteriske planet bør det også gjøres en serie parallelt med analkanalen (MERCURY Study Group, 2006) (evidensgrad B). I tillegg anbefales en transversal diffusjonsvektet serie med minst to b-verdier (høyeste b-verdier; minst b 800 og opptil b 1500).

Målet med undersøkelsen er å identifisere pasienter med økt risiko for lokalt residiv eller metakron metastatisk sykdom. For eksempel der tumor har kort avstand til eller infiltrasjon av mesorektale fascie (MRF), m. levator ani, m. puborectalis og/eller genitalia interna (prostata/gl. seminalis eller vagina/uterus). I tillegg kan MR identifisere risikofaktorer som ekstramural tumorvekst > 5 mm (T3cd), ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI), mucinøs tumor, spredning til lymfeknuter eller tumorsatellitter/-depositter (N1c) og affeksjon av den peritoneale omslagsfolden. En strukturert radiologisk rapport anbefales, både for radiologisk stadieinndeling i henhold til gjeldende TNM klassifikasjon (Sobin et al., 2016) og beskrivelse av risikofaktorer nevnt ovenfor. (Hansmann et al., 2013; Pendse et al., 2013; Rabeneck et al., 2007) (evidensgrad B). Se vedlegg.

Hvis beskrivelsen er i prosaform, skal alle relevante opplysninger angis. Ved beskrivelse i prosaform anbefales inndeling i avsnitt relatert til TNM, slik at det blir lett å finne frem for leser. Bruk av skjema til hjelp for systematisk granskning/ beskrivelse har vist best resultater vedrørende relevant innhold og lesbarhet. Dette anbefales særlig før man er svært rutinert. Noen angir også utbredelse i compartments (f.eks. Royal Marsdens versjon).

Tumors avstand til MRF er en av de viktigste lokale prognostiske faktorer og kan med stor nøyaktighet måles på MR (Al-Sukhni et al., 2012; MERCURY Study Group, 2006) (evidensgrad A). Ved kort avstand til MRF, skal avstand til truede eller affiserte anatomiske strukturer måles og beskrives.

Tumors lokalisasjon i rektum har betydning for valg av kirurgisk metode og for prognose, da lave tumores (også T2) har økt risiko for lokalt residiv. MR kan med stor nøyaktighet angi avstand fra tumors nedre begrensning til musculus puborectalis (Shihab et al., 2009). For lave tumores skal eventuell innvekst i sfinkterapparatet og det intersfinkteriske plan angis (Shihab et al., 2009).

Differensiering mellom tidlige T1-stadier (T1sm1- T1sm3) kan være vanskelig på MR. Å skille mellom avanserte T2-stadier som affiserer hele tykkelse av muskularis og tidlig T3-stadium (T3a) kan også være utfordrende. For mer avansert gjennomvekst har metoden stor nøyaktighet (Tudyka et al., 2014) (evidensgrad A). Den ekstramurale tumordybden skal angis i millimeter. I tillegg skal man benytte T3 subklassifikasjon (T3a-d), se vedlegg 2.

Tumor kan inneholde varierende mengder mucin. MR har svært høy deteksjonsevne, langt høyere enn histologisk biopsi, for påvisning av mucin (Yu et al., 2014). Tumor med over 50 % mucin har dårligere prognose.

Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI) er hyppig forekommende, spesielt hos avanserte rektumcancere og er en uavhengig prognostisk faktor. EMVI gir spesielt økt risiko for metakrone metastaser (Lord et al., 2022; van de Velde et al., 2014) og bør beskrives med avstand til MRF.

Den radiologiske vurderingen av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Bruk av størrelseskriterier har vist seg å være usikker. Man har oppnådd bedre sensitivitet/spesifisitet ved å bruke morfologiske kriterier (Brown et al., 2003; Kim et al., 2004) (evidensgrad B).

Det er viktig å skille lymfeknutemetastaser (N1a/b og N2) fra tumorsatellitter/-depositter i mesorektum (N1c) eller utenfor det mesorektale fettvevet. På grunnet moderat diagnostisk nøyaktighet bør usikre mesorektale lymfeknuter ikke ha avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi (Hermanek et al., 2010). Usikre lymfeknuter utenfor MRF krever derimot ekstra oppmerksomhet da de ikke fjernes ved standard TME.

Rektal ultralyd regnes som beste bildemodalitet for å skille mellom premaligne og maligne svulster (Akasu et al., 2000; Starck et al., 2003), og for stadieinndeling av T1- og T2-svulster (Bipat et al., 2004; Kauer et al., 2004) (evidensgrad B). Overstaging av tumorinnvekst forekommer i 0–12 % av tilfellene, understaging er sjeldnere og skyldes oftest mikroskopisk innvekst i perirektalt vev. Ultralydhode med frekvens på 10 MHz eller høyere gir mer nøyaktig stadieinndeling enn når lavere frekvenser benyttes (Kauer et al., 2004). Rektal ultralyd er spesielt nyttig i de tilfeller man vurderer å gjøre en lokal reseksjon transanalt. Metoden er også bedre enn MR til evaluering av distale svulster for å avdekke eventuell innvekst i sfinkterapparatet. Metoden har i en meta-analyse vist samme grad av nøyaktighet som MR for vurdering av lymfeknutestatus (Bipat et al., 2004). Metoden er imidlertid svært operatøravhengig, med begrenset mulighet for regranskning om ultralydundersøkelsen ikke er utført med 3-dimensjonal teknikk.

CT abdomen/bekken med iv kontrastmiddel er et alternativ der MR ikke kan gjennomføres (Dietrich et al., 2006; Dighe et al., 2008; The Royal College of Radiologists, 2006). For høytsittende tumores har den tilnærmet samme nøyaktighet som MR, men er dårligere for vurdering av infiltrasjon i m. sphincter ani ext., m. levator ani og vesiculae seminales/prostata eller vagina/uterus ved lave tumores. Hvis det kun er utført CT abdomen/ bekken bør undersøkelsen vurderes av radiolog som er vant til å vurdere MR rektum.

CT thorax,abdomen og bekken er et nødvendig supplement til MR bekken for kartlegging av fjernmetastaser. Vurdering som ved tykktarmskreft, se avsnittet om preoperativ utredning i kapittelet om tykktarmskreft.

Responsevaluering

MR for responsevaluering gir best resultat når undersøkelsen vurderes av erfarne radiologer (van der Paardt et al., 2013) (evidensgrad B). Undersøkelsen er anbefalt 68 uker etter avsluttet radiokjemoterapi og før kirurgi. MR har høy negativ prediktiv verdi for affeksjon av MRF etter neoadjuvant behandling (Patel et al., 2013) (evidensgrad B).

Til responsevaluering på MR skal brukes både høyoppløselige T2-vektede serier og diffusjonsserie (DWI) (van der Paardt et al., 2013). Beskrivelsen ved responsevaluering skal konkludere med hvorvidt det er behandlingsrespons og om det er endret TNM-staging. Responsevalueringen gjøres etter gjeldende retningslinjer og skal baseres på både DWI (fortsatt celletette tumorrester med diffusjonsrestriksjon?) og T2 (vurdering av gråtoner som indikerer fibrosegrad). Det ansees derfor best å bruke Maastricht-kriterier ved rapporteringen: CR (mulig komplett respons), nCR (mulig nær komplett respons) og iCR (inkomplett respons) Ved «CR» skal det ikke være signal som tumor hverken ved DWI eller T2 og N0. Vurderingen er utfordrende, og det er vist relativt lav treffsikkerhet, noe som gjenspeiles i begrepet «mulig». Erkjent usikkerhet skal gjøre det klart for klinikerne at beslutning om behandlingsvalg ikke kan være algoritmisk, men basert på individuelle vurderinger i MDT-møter.

Disse kriteriene kan også brukes ved eventuell re-evaluering dersom man velger å avstå fra kirurgi i første omgang. Ved persisterende nCR, skal status skiftes til iCR. God teknisk MR-kvalitet og erfaring med responsevaluering er nødvendig. Dersom DWI ikke har god diagnostisk kvalitet, må dette angis.

En fullstendig responsevaluering bør inneholde både klinisk undersøkelse og MR.

Anbefaling

• Anorektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres (evidensgrad D).

• Dedikert MR-undersøkelse med phased array/bodyspole T2-vektede serier i tre plan og høyoppløselige T2-vektede serier i to plan og DWI skal utføres i primærutredning og ved responsevaluering for TN-stadium (evidensgrad B).

• MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som avstand fra tumor, lymfeknutemetastaser og tumorsatelitter/-depositter til MRF, ekstramural tumorvekst, EMVI, N1c-stadium og ev. mucinøs tumor. (evidensgrad B).

• En standardisert, strukturert radiologisk rapport bør benyttes for å svare på alle relevante opplysninger nødvendig for å beslutte behandlingsstrategi (evidensgrad B).

• Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ behandlingsstrategi (evidensgrad D).

• Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1- og T2-svulster (evidensgrad B)

• CT thorax, abdomen og bekken skal gjøres for M-status. (evidensgrad D)

• Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen