Intravaskulær bruk av MR (gadolinium) kontrast relatert til nyrefunksjon og bivirkninger - retningslinje

Hensikt

Harmonisere rutiner for bruk av intravaskulær gadoliniumkontrast i Helse Vest relatert til pasientens nyrefunksjon, kontrastmiddelreaksjoner, utvikling av nefrogen systemisk fibrose (NSF) og gadoliniumretensjon.

Omfang

Fra henvisning sendes til undersøkelsen er utført. Gjelder pasienter som blir henvist til radiologiske undersøkelser hvor det planlegges bruk av intravaskulær MR-kontrast.

Mål

1. Sikkerhet for risikopasienter hvor målet er å opprettholde nyrefunksjonen og forhindre utvikling av nefrogen systemisk fibrose.
2. Pasienter er korrekt vurdert og forberedt til kontrastundersøkelse, slik at tiltak kan iverksettes før, under og etter undersøkelse. Undersøkelsen kan gjennomføres til planlagt tid, og risiko for utsettelse av diagnose forhindres.

1.1. Definisjon NSF (nefrogen systemisk fibrose)

Nefrogen systemisk fibrose er en alvorlig systemisk sykdom med aktivert inflammasjon og fibrosedanning, spesielt i hud, men også i flere andre vev, slik som skjelettmuskulatur, hjerte og oesophagus.1

Diagnosen nefrogen systemisk fibrose (NSF) bør kun stilles hvis Yale University’s NSF Registers kliniske og histopatologiske kriterier er oppfylt (J Am Acad Dermatol 2011; 65: 1095-1106). Forbindelse mellom nefrogen systemisk fibrose (NSF) og gadoliniumholdig kontraststoff ble konstatert i 2006.2

1.2. Risikofaktorer for bivirkninger av MR kontrast2 

1.2.1. Akutte bivirkninger

Bivirkning som oppstår innen 1 time etter injeksjon av kontraststoffet.

1.2.2. Sene bivirkninger

Sene hudreaksjoner av den typen som ses etter jodholdige kontraststoffer er ikke blitt beskrevet etter gadoliniumholdige kontraststoffer.

1.2.3. Meget sene bivirkninger

Bivirkninger som oppstår etter mer enn en uke og opp til år etter injeksjon av kontrast.

1.2.3.1. Utvikling av nefrogen systemisk fibrose (NSF)

Forekommer fra undersøkelsesdagen til 2-3 måneder etter, noen ganger år etter undersøkelsen.

1.2.3.2. Gadoliniumretensjon

European Medicine Agency (EMA) har bekreftet nye restriksjoner vedrørende MR kontrast og langtidslagring og opphopning av gadolinium i hjernen. Som rutinekontrastmiddel benyttes makrossykliske, mens kontrastmidler med lineær kjemisk struktur, som Multihance og Primovist, kun skal brukes til diagnostiske viktige leverundersøkelser.3 Gadolinium retensjon har kun blitt rapportert etter bruk av lineære kontrastmidler, ikke etter makrosykliske.2

For mer informasjon, se ESUR 10 C.7 og tabell for godkjente produkter, EMA.4

1.2.4. Reduksjon av risiko

1.3. Medikamentell forbehandling for å unngå allergiske reaksjoner

Klinisk bevis for effekten av premedisinering (f.eks. Prednisolon) er begrenset, og premedikasjon anbefales ikke.2

1.4. Klassifikasjon av kontraststoffer – type, forsiktighet, eGFR2 

Nekt aldri en pasient en klinisk velindisert kontrastforsterket MR skanning.2

I Helse Vest benyttes kun middels- og lavrisiko kontrastmidler. Høyrisiko kontrastmidler (Magnevist, Ominscan, Optimark) er suspendert, se tabell.4

1.5. Identifisere risikopasienter

Ulike måter de radiologiske avdelinger kan identifisere risikopasienter for NSF er:

• Sjekklister ved henvisning til MR undersøkelser. Se eksempel "Sjekkliste fra ESUR Guidelines 10.0",  under vedlegg.
• Måling av eGFR hos alle pasienter som henvises til undersøkelser hvor det planlegges bruk av intravaskulær gadolinium middelsrisikokontrast, f.eks. Multihance eller Primovist.
• En kombinasjon av sjekkliste og måling av eGFR med bruk av en enklere sjekkliste.

1.5.1. Eksempel på sjekkpunkt 

• Har pasienten kjent nyresvikt?

Se også sjekkliste fra ESUR Guidelines 10.0,2vedlegg.

1.5.2. eGFR

Risikopasienter kan identifiseres ved å måle eGFR på alle pasienter som er henvist til undersøkelser hvor det planlegges å bruke intravaskulær gadoliniumkontrast.

«7-dager regelen» for alder på eGFR prøve gjelder for risikopasienter. 

Radiolog kan i samarbeid med kliniker vurdere om ny eGFR for polikliniske risikopasienter er nødvendig før i.v. gadolinium kontrast gis, spesielt gjelder dette for pasienter med dårlig allmenntilstand. En «7-dagers regel» er vanskelig å gjennomføre i praksis, da helg, ferier og postgang kan forsinke svar på eGFR-målingen. Et tidsvindu på 14 dager før undersøkelse er en praktisk grense, som gjør det mulig å identifisere risikopasienter.5

1.5.2.1. Alder på eGFR prøve før undersøkelse

Maksimum 7 dager før timeavtale:2

• Alle inneliggende pasienter
• Hvis pasienten har en akutt sykdom
• Akutt forverring av kjent kronisk sykdom

Maksimum 3 måneder før timeavtale:2

• Hvis pasienten har en kronisk sykdom med stabil eGFR
• Alle andre pasienter

Merk: Hos pasienter med AKI er det tilrådelig å monitorere eGFR regelmessig, og maksimum 1-2 dager i forkant av undersøkelsen er anbefalt. De ulike enhetene vil kunne ha ulik praksis (prosedyre) for hvordan risikopasienter blir identifisert.

1.6. Tiltaksgrenser og tiltak ved lav nyrefunksjon2

1.7. Dialysepasienter

Det finnes ikke sikker dokumentasjon for at dialyse forhindrer pasienter med nedsatt nyrefunksjon i å utvikle kontrastindusert nefropati eller NSF. Ekstra dialyse for å fjerne kontrastmiddel så raskt som mulig etter administrasjon anbefales likevel hos pasienter som går til hemodialyse. Peritoneal dialyse eliminerer ikke gadolinium kontrast effektivt og er ikke anbefalt.

1.8 Barn under 18 år 

For alle kontrastmidler må det utvises spesiell forsiktighet ved bruk til barn under 1 år.

• Kontrastmidler med middels risiko for NSF (Multihance®, Primovist®) bør unngås for barn med eGFR <30 ml/min.
  • Multihance®: Hos disse barna skal det gå minst 7 dager mellom to injeksjoner. Kontrastmidlene er ikke anbefalt for barn <2 år.
  • Primovist®: Sikkerhet og effekt ikke fastslått hos barn under 18 år (Felleskatalogen).

• Kontrastmidler med lav risiko (Dotarem®, Gadovist®, Prohance®, Clariscan®) brukes etter nøye nytte/risikovurdering for barn med eGFR <30 ml/min.For barn <1 år skal kontrastmiddelet kun brukes etter nøye vurdering. Hos disse barna skal det gå minst 7 dager mellom to injeksjoner.

Se felleskatalogen/preparatomtale (SPC) for nærmere informasjon.

eGFR hos barn beregnes ved å bruke Schwartz formel, som bruker kreatinin og kroppsvekt.6 Kalkulator for utregning av eGFR hos barn 1-17 år finnes på nephron.com/bedside_peds_nic.cgi

2.1 Radiografens sjekkliste

Kontroll førinjeksjon

Som en siste kontroll før injeksjon, kontrollerer/etterspør radiograf relevante opplysninger relatert til kontrastmiddelbruk og på den måten forsikrer seg om at det er tatt stilling til aktuelle krav.        

• eGFR-verdi
• Har kjent nyresvikt
• Tidligere reagert på kontrastmiddel
• Allergier som krever medikamentell behandling
• Astma
• Amming
• Gravid/mulighet for graviditet

2.2 Optimalisering av mengde MR kontrast

Hovedregelen at det skal brukes lavest mulig kontrastmiddeldose for å få et diagnostisk resultat.

Se felleskatalogen/preparatomtale for nærmere informasjon.

3.1. Tiltak før gjentatt MR kontrast injeksjon

Pasienter med normal eller moderat redusert nyrefunksjon (GFR > 30) 2:

Det anbefales at det går 4 timer mellom 2 injeksjoner MR kontrast. 75 % av MR (gadolinium) kontrast er utskilt 4 timer etter injeksjon.

Pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR < 30 eller er i dialyse)2:

Det anbefales at det går 7 dager mellom 2 injeksjon MR kontrast.

3.2 MR kontrast/jodkontrast, først og sist?

Det er ofte nødvendig å tilby pasienter både kontrastforsterket CT og MR undersøkelse samme dag. For å redusere mulig nyretoksisk påvirkning er følgende anbefalt: 

1. Pasienter med normal eller moderat redusert nyrefunksjon (GFR > 30)
   • 75 % av både MR (gadolinium) og jodkontrast er utskilt 4 timer etter injeksjon.
   • Det anbefales at det går 4 timer mellom injeksjon av jodkontrast og MR kontrast.

2. Pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR < 30 eller er i dialyse)
   • Det anbefales at det går 7 dager mellom injeksjon av jodkontrast og MR kontrast.

MERK! MR kontrast attenuerer (demper) røntgenstråler og kan derfor mistolkes på CT når MR kontrasten er utskilt til urinveissystemet.

For abdominale undersøkelser, bør kontrastforsterket CT gjøres før kontrastforsterket MR undersøkelse.

3.3 Behandling av kontrastmiddelreaksjoner

3.3.1 Generelt om behandling av akutte kontrastmiddelreaksjoner

Ved akutte, behandlingskrevende kontrastmiddelreaksjoner skal pasienten umiddelbart evakueres fra MR-laben.

Behandlingen av akutte reaksjoner relatert til intravaskulær kontrastmiddelbruk er den samme for gadoliniumbaserte kontrastmedia som for jodholdige kontrastmedia og ultralydkontrast. Insidensen for alle typer akutte reaksjoner er lavere ved bruk av gadoliniumbaserte kontrastmedia enn for jodholdige kontrastmedia.7

Alle avdelinger som benytter seg av intravaskulære kontrastmidler skal ha en akuttberedskap. Medikamenter og utstyr skal være tilgjengelig enten inne i undersøkelsesrommet, umiddelbar nærhet eller medbringes av akutt-team/anestesiteam.

Organisering av øvrig utstyr og medikamenter avtales med lokale akutt-team/anestesiteam.

I tillegg bør telefonnummer til institusjonens medisinske akutt-team/anestesiteam være lett synlig til enhver tid.

3.3.2 Enkle retningslinjer for førstelinjebehandling av akutte kontrastmiddelreaksjoner

Radiolog/radiograf må kunne starte førstelinjebehandling.

Basert på ESUR sin retningslinjer, norsk oversettelse.2

3.3.3 Oppfølging av kontrastmiddelreaksjoner

Kontrastmiddelreaksjon skal registreres i RIS. Informasjonen må være godt synlig slik at det bemerkes neste gang pasient henvises til MR undersøkelse. 

Følgende skal dokumenteres:

• Hendelsesforløp
• Type kontrastmiddel
• Dose
• Hvilken reaksjon (mild, moderat, alvorlig)
• Utførte strakstiltak
• Involvert personell

Kontrastmiddelreaksjonen bør også informeres om i svarrapport fra undersøkelse, slik at henvisende lege blir informert.

Ved mistanke om anafylaktisk kontrastmiddelreaksjon tas blodprøver i h.h.t. «Anafylaksipakke» (IgE og Tryptase) i EPJ-systemet. Dette for avklaring av mastcelleaktivering og fremtidig kontraindikasjon for aktuelt kontrastmiddel. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering.

Følgende meldepliktige bivirkninger skal rapporteres til Statens Legemiddelverk:

• Dødelige og livstruende bivirkninger.
• Bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger.
• Nye eller uventede bivirkninger.
• Skjema RELIS: Melding om mistenkte bivirkninger ved bruk av legemiddel.

Felles retningslinje for Helse Vest ble først utarbeidet i 2015, og oppdatert i 2019. Faggruppen ved oppdatering har bestått av:

Sjekkliste fra ESUR Guidelines 10.0

Sjekkliste for gadoliniumholdig kontrast – utfylles av henvisende lege

1. Har pasienten tidligere hatt moderat eller alvorlig bivirkning etter injeksjon av et gadoliniumholdig kontraststoff? JA/NEI
2. Har pasienten tidligere hatt allergi som krever medisinsk behandling? JA/NEI
3. Har pasienten astma? JA/NEI
4. Har pasienten svært nedsatt nyrefunksjon (eGFR <30 ml/min/1,73m²) eller er pasienten i dialyse? JA/NEI
5. Har pasienten moderat nedsatt nyrefunksjon* (eGFR mellom 30 og 60 ml/min/1,73m²)? JA/NEI

*Kun nødvendig hvis høyrisiko NSF kontrast benyttes.

Flytskjema for klinisk vurdering av pasienter med nedsatt nyrefunksjon8