Smerteveileder - traume

Det er viktig å trygge pasientene og gi dem realistiske forventninger med tanke på smertelindringen. Mål for smertebehandling er å lindre smerte (ikke eliminere) i tillegg til å bedre funksjon og mobilisering. God smertebehandling kan forebygge komplikasjoner og gjøre pasientene raskere utskrivningsklare. I tillegg er det mulig god akutt smertebehandling kan redusere utvikling av langvarig smerte.

For best mulig smertelindring med færrest mulig bivirkninger anbefales multimodal tilnærming. Dette gjør det mulig å redusere bruk av opioider. Både medikamentelle og ikke medikamentelle tiltak er viktige.

• Smertekartlegging med registrering av smertelokalisasjon, kvalitet og intensitet i hvile og bevegelse bør gjøres før igangsetting og ved endringer av smertebehandling. Effekten av smertebehandlingen må følges opp og evalueres. Evaluering av pasientenes funksjon (f.eks. Functional activity scale) er vellegnet for å vurdere pasientenes behov for smertelindring i tillegg til bruk av smerteskalaer som NRS 0-10 (NRS – Numeric rating scale).
• Smertebehandlingen bør følge prinsippene i smertetrappen (se neste punkter) som ivaretar prinsippene i multimodal smertebehandling.
• Paracetamol er basis i smertebehandlingen, bør være fast og regelmessig dosert så lenge pasienten har smerte.
• NSAIDs legges til så lenge det ikke er klare kontraindikasjoner. Korttidsbruk (opptil 2 uker) påvirker sannsynligvis ikke bentilheling. COX-II hemmer (for eksempel etoricoxib eller celecoksib) gir mindre bivirkningsfare og regnes som trygt med tanke på kardiovaskulære bivirkninger opptil 10 dagers bruk.
• Bruk av andre ikke-opioide medikamenter vurderes på bakgrunn av smertekartleggingen.
  • Klonidin virker opioidbesparende, smertestillende og angstdempende og kan legges til. OBS hypotensjon og eller bradykardi.
  • Gabapentin eller pregabalin kan legges til ved nevropatisk smerte. Gabapentin bør prøves først grunnet refusjonsordningen.
  • Amitryptilin kan forsøkes, fortrinnsvis som kveldsdose, ved smerte med nevropatisk komponent og søvnvansker.
  • En enkeltdose glukokortikoid (f.eks. intravenøs eller oral deksametason 8-10 mg eller tilsvarende) kan bidra med smertelindring i 1-2 døgn (OBS kontraindikasjoner).
• Regionalanestesi (epidural og perifere nerveblokader) gir effektiv smertelindring, bidrar til å redusere opioidbehov og bør benyttes ved smerter i et eller flere avgrensede områder. Kontakt anestesilege for råd.
• Opioider brukes ved behov for ytterligere smertelindring, titrert og individuelt dosert til effekt. Ved redusert smerte er opioider er det første som trappes ut.
• Hvis mulig bør opioider gis per-oralt, ikke som injeksjoner. Data tyder på at intravenøse opioider ikke gir bedre effekt enn orale opioider i sammenlignbare doser.
• For de fleste opioidnaive anbefales korttidsvirkende framfor langtidsvirkende opioider.
• Langtidsvirkende opioider kan vurderes til pasienter med alvorlig smerte som krever høye doser korttidsvirkende opiater og der det forventes sterk smerte mer enn noen få dager.

Generelt bør man føre inn i epikrisen hvilken av de tre gruppene (se under, a-c) man mener/pasienten hører inn under på utskrivingstidspunktet:

1. Ved etablert tilfredsstillende ikke-opioid, medikamentell smertelindring (dvs. gjennom minst ett døgn):

• Råd om videre bruk av paracetamol (så lenge det er behov). Vurder a redusere dose til 1g x3.
• NSAID/COX-II hemmer vurderes når paracetamol alene ikke er tilstrekkelig. Legg inn tidsbegrensing (f.eks. 1–2 uker), med evt. ny vurdering hos fastlege. Vurder bivirkningsfare (GI, nyre, evt tilheling).
• Vurder om andre ikke-opioide medikamenter skal videreføres (gabapentin, pregabalin, klonidin, amitryptilin vesp).

2. Forventet opioidbehov 1–3 dager etter utskrivelse:

• Pasienten bør bruke paracetamol og NSAIDs/COX-II hemmer i faste, profylaktiske doser de dagene de skal seponere opioid.
• Send med aktuelle tabletter, evt. skriv ut avgrenset resept (dvs. mindre enn standard resept). Mest aktuelt vil være oxykodon (kortvirkende), morfin (korttidsvirkende), tapentadol eller paracet-kodein kombinasjon. Pasienten bør ha brukt aktuelt medikament minimum siste døgn før utskrivelse.
• Dersom det blir behov utover 1–3 dager må de henvende seg til fastlegen for vurdering (i spesielle tilfeller til sykehuset/polikinikken).

3. Forventet opioidbehov utover 3–5 dager etter utskrivelse og/eller opioidbruk mer enn 1-2 uker sammenhengende under oppholdet og frem til utskrivelse:

• Det er hovedsakelig fastlege som skal forskrive vanedannende medikamenter, fastlege må derfor informeres via epikrise.
• Pasienten bør ha brukt aktuelt medikament minimum siste døgn før utskrivelse.
• Epikrisen må inneholde en individuell plan for smertebehandling etter utskrivelse.

• • type opioid og dosering
  • hvilke resepter som er skrevet ut og hva pasienten har fått med seg
  • forventet tidsperspektiv for opioidbehandling
  • plan for nedtrapping

• Opioider gir god og doseavhengig analgesi ved akutte smerter, spesielt i hvile.
• Opioider anbefales vanligvis ikke ved nevropatisk smerte og ved langvarige smerter.
• Opioider gir doseavhengige bivirkninger: respirasjonsdepresjon, kvalme, tretthet, svimmelhet, konsentrasjonsvansker, kløe, urinretensjon, gastrointestinal retensjon/obstipasjon og redusert søvnkvalitet.
• All opioidbruk gir forbigående hyperalgesi når bruken stoppes, dvs. at pasienten får lavere smerteterskel i noen timer (ved kort bruk/lave doser) til dager (ved lengre tids bruk og/eller høye doser).
• Ved bruk over tid utvikles toleranse for både analgesi og bivirkninger (unntatt for obstipasjon).
• Pasienter som har brukt opioider i mer enn en uke, og de som har utviklet toleranse (økt dosebehov) kan få abstinens ved brå-seponering. Behandling bør trappes ned etter individuelt tilpasset nedtrappingsplan (se siste avsnitt).

• Faren for opioidavhengighet øker ved bruk utover en uke, jo lengre bruk desto større risiko.
• Risikoen for avhengighet er økt hos pasienter med tidligere avhengighet av alle typer stimulantia/medikamenter (inkludert nikotin, alkohol), hos pasienter med en vanskelig sosioøkonomisk situasjon, pasienter som viser dårlig innsikt i egen helse og hos pasienter med nåværende eller tidligere psykiatriske lidelser.

Medikamenter

• Oralt korttidsvirkende oxykodon eller morfin vil oftest være anbefalt opioid.
• Morfin virker noe tregere enn de øvrige opioidene, gir mulig mindre «kick» og akutt rus, og mulig noe mindre fare for misbruk.
• Tapentadol kan vurderes ved uttalt opioidkvalme.
• Tramadol inneholder en serotonin re-opptakshemmer som hyppig gir kvalme og disponerer for forvirring hos eldre.
• Kodein og tramadol har uforutsigbar smertelindrende effekt pga. individuell variasjon i enzymaktivitet nødvendig for omdanning til aktiv morfin (5–10% av europeere er «poor metabolisers» som gir tap av funksjon, 1–2% har hyperaktiv omdanningen og kan få farlig høye konsentrasjoner av morfin i blod og evt. morsmelk).

• pasienter med langvarige smerter forut for traume
• pasienter med regelmessig opioidbruk forut for traume
• pasienter uten smertekontroll med konvensjonelle regimer (dvs: paracetamol, NSAID/COX-II hemmer og opioid i «normale doser»).
• behov for regionalanalgesi ut over 5 døgn
• pasienter under LAR-oppfølging
• pasienter med rusmiddelavhengighet
• pasienter med psykologisk sårbarhet, for eksempel katastrofetenkere og de med stort informasjonsbehov
• pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse og smerteproblem

Send henvisning til smerteteamet i DIPS.

Telefon: 19474

Calling: 581-19474