Infeksjoner er den dominerende komplikasjonen ved KLL og den hyppigste KLL-relaterte dødsårsaken. Høy infeksjonsrisiko er relatert til nøytropeni som ledd i beinmargssvikt, behandling med kortikosteroider, hypogammaglobulinemi og defekt T-cellefunksjon (Teh et al., 2018).

Infeksjonsbehandling

Raskt innsatt empirisk antibiotikabehandling er avgjørende for prognosen ved alvorlige bakterielle infeksjoner. KLL behandlingen har gjennomgått et skifte til å bruke signalveishemmere som gir noen overlappende, men også nye typer av infeksjoner sammenlignet med kjemoimmunterapi. Idelalisib gir økt risiko for Pneumocystis jirovecii-pneumoni. BTKi gir betydelig færre alvorlige infeksjoner enn kjemoimmunterapi. I kombinasjon med steroider kan BTKi gi økt risiko for opportunistiske infeksjoner. Relevante opportunistiske infeksjoner/reaktiveringer inkluderer Pneumocystis jirovecii, HSV, CMV, EBV, Listeria monocytogenes og muggsopp. Virus-reaktivering er også rapportert ved behandling med ibrutinib (HBV). BCL2i (venetoklaks) i kombinasjon med anti-CD20 antistoff gir mer febril nøytropeni men totalt sett mindre infeksjoner sammenlignet med BTKi og kjemoimmunterapi. Profylaktisk antibiotikabehandling ved residiverende bakterielle infeksjoner anbefales ikke i Norge. Effekten av slik behandling er ikke undersøkt i prospektive kliniske studier.

Immunglobulinbehandling

Hypogammaglobulinemi sees hos et stort flertall av pasientene (opptil 70 % i uselekterte materialer) og prevalensen øker med sykdomsvarigheten.

Anbefalinger

• Ved hyppige residiverende bakterielle infeksjoner med kapselkledde bakterier kan substitusjonsbehandling med immunglobulin være aktuelt hvis vaksinasjon (pneumokokkvaksine) ikke har ført fram og hypogammaglobulinemi foreligger (evidensgrad B).

Intravenøst humant immunglobulin (IVIG) 0,4 g/kg hver 3. uke er vist å ha effekt (Chapel et al., 1994; Griffiths et al., 1989). Dosen bør justeres på bakgrunn av Ig-kvantitering etter at substitusjonsbehandlingen er iverksatt. Lavere IVIG-dose 10 g/3. uke er rapportert å være effektivt (Jurlander et al., 1994). Subkutan administrasjon er et godt alternativ, og slik behandling kan administreres av pasienten selv etter opplæring.

På rett indikasjon reduserer IVIG hyppigheten av bakterielle luftveisinfeksjoner hos pasienter med KLL og hypogammaglobulinemi, men det diskuteres stadig om behandlingen kan anses kostnadseffektiv (Sanchez-Ramon et al., 2016).

Vaksinasjon

Pasienter med KLL får suboptimal respons vurdert som stigning av antistofftiter etter vaksinasjon mot difteri, tyfus, parotitt, influensa, pneumokokker og Haemophilus influenzae (Gribabis et al., 1994). Covid-pandemien viste tydelig sårbarheten hos KLL-pasienter. I en internasjonal studie viste man tidlig på økt mortalitet hos KLL pasienter (både de behandlete og ubehandlete) (Mato et al., 2020b). I en stor svensk populasjonsstudie har man vist økt dødelighet (av alle årsaker) ved første periode av Covid-pandemien i 2020. Nittidagers mortalitet etter smitte var 15% i perioden 2020-2023 mens tilsvarende andel for de uten KLL var 1,2%. 43% av død inntraff før juni 2021 (før andre dose vaksine) (Hedberg et al., 2025). I linje med FHIs anbefalinger om vaksinasjon av «Risikogrupper» anbefales det fortsatt årlig vaksine mot Covid-19 (fhi.no).

Anti-CD20 antistoff behandling reduserer antistoffresponsen betraktelig i over 6-9 måneder etter at siste dose er gitt (Nazi et al., 2013; Vijenthira et al., 2021). BTK-hemmer reduserer også respons på vaksinasjoner som det er vist mot HZV (Pleyer et al., 2022) og influensa (Douglas et al., 2017). En nylig publisert randomisert studie indikerte at en pause med BTKi-behandling i tre uker ikke medførte betydningsfull fordel ved Covid-vaksinering (Cook et al., 2025).

Pneumokokkvaksinasjon er anbefalt og bør gjennomføres ifølge aktuelle FHI-anbefalinger for risikogrupper/de immunsvekkete (fhi.no).

FHI anbefaler også vaksinasjon for beskyttelse mot helvetesild og postherpetisk nevralgi (fhi.no). Denne vaksinen omfattes foreløpig ikke av noen refusjonsordning.

Det anbefales at man kartlegger vaksinasjonsstatus før oppstart av behandling.

Anbefalinger

• Pasienter med KLL anbefales årlig influensa og Covid vaksinasjon samt vaksinasjon mot pneumokokker og herpes zoster (evidensgrad D) ifølge FHIs anbefalinger (fhi.no).

Infeksjonsprofylakse

Anbefalinger

• Ved FCR behandling anbefales PJP-profylakse med trimetoprim/sulfa (1 tabl daglig) under og minst seks måneder etter slik behandling (evidensgrad D).
• PJP-profylakse anbefales også ved behandling med idelalisib.

Ved behandling med fludarabin eller BTKi må en også være oppmerksom på muligheten for infeksjoner med virus (reaktivering) og for sopp-infeksjoner. Alvorlige infeksjoner ved BTKi (PJP, muggsopp) er ikke vanlige, men kan forekommer spesielt ved samtidig bruk av annen immunsuppressiva (f.eks. kortikosteroider). Rutinemessig profylakse mot soppinfeksjoner anbefales ikke.

Autoimmune cytopenier forekommer langt hyppigere hos pasienter med KLL enn i en aldersjustert normalbefolkning. Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), immunmediert trombocytopeni (ITP) og erytroaplasi (Pure red cell aplasia, PRCA) forekommer med en insidens på henholdsvis 4–40 %, 1–2 % og <1 % (Hamblin, 2006). Omtrent dobbelt så mange pasienter har en positiv DAT under sykdomsforløpet enn de som utvikler AIHA. AIHA kan forekomme ved ubehandlet KLL, men det er velkjent at insidensen øker etter behandling både med fludarabin og klorambucil. Tillegg av syklofosfamid reduserer risiko for AIHA (Catovsky et al., 2007; Dearden et al., 2008). AIHA etter behandling kan oppstå uavhengig av DAT status før behandling, men ses hyppigere hos DAT-positive pasienter.

Anbefalinger

• Autoimmune cytopenier behandles med prednisolon 50 mg x 2 (eventuelt 1 mg/kg/d) i en uke, 25 mg x 3 i en uke og deretter avtrappende dosering alt etter effekt (evidensgrad C).

Når hemolysen er under kontroll trappes prednisolon langsomt ned over et par måneder. Ved manglende respons eller residiv av hemolysen under nedtrapping av prednisolon er det aktuelt å starte antileukemisk behandling.

Ved hemolyse som inntreffer under behandling seponeres behandlingen omgående, og det gis prednisolon som anført over. Dersom steroider ikke er tilstrekkelig for å kontrollere hemolysen kan kombinasjon med ciklosporin prøves, men i en slik situasjon vil det som regel være aktuelt å starte alternativ antileukemisk behandling.

Autoimmune cytopenier som opptrer etter behandling med fludarabin kan ofte være svært alvorlig og ende fatalt (Myint et al., 1995; Weiss et al., 1998). De aller fleste pasienter som utvikler AIHA etter fludarabin får på nytt hemolyse ved reeksposisjon for fludarabin. Rebehandling med fludarabin hos pasienter som har hatt AIHA etter fludarabinbehandling frarådes.

Anbefalinger

• Rituksimab alene eller i kombinasjon med syklofosfamid er et aktuelt alternativ ved AIHA, erytroaplasi og andre immunmedierte komplikasjoner som ikke responderer på prednisolon (evidensgrad C).
• For pasienter som ikke responderer på behandling med prednisolon eller rituksimab-basert behandling anbefales KLL-rettet behandling.

Dokumentasjonen er basert på små studier (Ghazal, 2002; Gupta et al., 2002; Hegde et al., 2002).