Febril nøytropeni
Behandling
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt febril nøytropeni, ved ukjent fokus og ukjent mikrobe.
Det er viktig å gjøre en vurdering av pasientens risiko for alvorlig forløp, se "Praktisk informasjon".
For pasienter med septisk sjokk, se
egen anbefaling.
Antibiotika startes innen en time fra symptomdebut. Blodkulturer tas før antibiotika startes.
Vurder risiko for akutt nyreskade før oppstart av behandling som inkluderer aminoglykosider. Aminoglykosider bør unngås hos pasienter med GFR < 30 ml/min, myelomatose, og ved nylig/planlagt behandling med nefrotoksiske medikamenter som cisplatin, høydose ifosfamid eller høydose metotreksat.
Behandlingsvarighet vurderes fortløpende ut fra kliniske forhold.
Tidlig overgang til oral hjemmebehandling er aktuelt hos pasienter med lav risiko for alvorlig forløp, se «Praktisk informasjon».
Standardbehandling
- Benzylpenicillin iv 2.4 g x 6
- + Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Behandlingsalternativer
Ved kontraindikasjon mot aminoglykosid
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved risiko for pseudomonas
- Benzylpenicillin iv 2.4 g x 6
- + Tobramycin iv 6 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Benzylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Tobramycin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Benzylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Tobramycin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Benzylpenicillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Benzylpenicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Benzylpenicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved høy risiko for ESBL-produserende mikrober
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Tidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.
Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.
Ved særlig høy risiko for alvorlig forløp, alternativ med piperacillin/tazobaktam
- Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av Piperacillin og tazobaktam iv 4000/500 mg x 4
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Spesielle hensyn
Amming
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gravid
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Nedsatt nyrefunksjon
Piperacillin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Piperacillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Piperacillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Ved særlig høy risiko for alvorlig forløp, alternativ med meropenem
- Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3
- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Tidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.
Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.
Ved penicillinallergi, alternativ med klindamycin og gentamicin
- Klindamycin iv 600 mg x 4
- + Gentamicin iv 6-7 mg/kg x 1
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Ved penicillinallergi, alternativ med meropenem
- Meropenem iv 1 g x 3
Spesielle hensyn
Amming
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Gravid
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Nedsatt nyrefunksjon
Meropenem
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin straksreaksjon
Meropenem
Tidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.
Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.
Overgang til oral behandling
Standard
- Amoksicillin og klavulansyre oral 500/125 mg x 3
- + Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Amoksicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Amoksicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Amoksicillin, Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Amoksicillin, Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Penicillin bivirkning
Amoksicillin
Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksreaksjon
Amoksicillin
Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Alternativ ved penicillinallergi
- Klindamycin oral 300 mg x 4
- + Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
Spesielle hensyn
Amming
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Gravid
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin
Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Nedsatt nyrefunksjon
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Ciprofloksacin
Endret dosering.
Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Praktisk - slik kan anbefalingen følges
- Feber defineres som temperatur ≥ 38,3oC ved en enkeltmåling, eller vedvarende temperatur ≥ 38.0oC i mer enn en time.
- Nøytropeni defineres som nøytrofile ≤ 0,5 x 109/L, eller forventet fall til < 0,5 x 109/L i løpet av de neste 48 timene.
- Det er viktig å gjøre en vurdering av pasientens risiko for alvorlig forløp. Skåringsverktøyet fra
MASCC
(Multinational Association for Supportive Care in Cancer) kan brukes til å identifisere pasienter med lav risiko for komplikasjoner. Skår ≥ 21 indikerer lav risiko. Maksimal skår: 26
Kriterium
Poeng
Symptomnivå
-
Ingen eller milde symptomer
-
Moderate symptomer
-
Uttalte symptomer
5
3
0
Ingen hypotensjon (systolisk BT < 90 mm Hg)
5
Ingen KOLS, emfysem eller behov for oksygentilskudd
4
Krefttype
-
Solid svulst
-
Hematologisk kreft, ingen tidligere soppinfeksjon
-
Hematologisk kreft, tidligere soppinfeksjon
4
4
0
Ingen dehydrering
3
Ikke innlagt ved feberdebut
3
Alder < 60 år
2
-
-
Uavhengig av MASCC-skår stratifiseres pasienten til høy risiko ved minst én av følgende faktorer:
-
Forventet langvarig nøytropeni (> 7 dager)
-
Alvorlig komorbiditet
-
Organsvikt, f.eks. respirasjonssvikt, CrCl < 30 mL/min, betydelig forhøyede leverprøver, endret mental/nevrologisk status
-
Uttalt mukositt
-
Ikke-solide svulster
-
Stamcelletransplantasjon
-
Kjent bærerskap av resistente mikrober, eller økt risiko for dette (langvarig sykehusinnleggelse, nylig behandling med bredspektret antibiotika)
-
-
Behandlingsvalg
-
Empirisk standardbehandling er den samme ved lav og høy risiko, mens til pasienter med særlig høy risiko for alvorlig forløp gis betalaktamantibiotika med effekt mot Pseudomonas.
-
Ved etablert infeksjonsfokus og/eller kjent mikroorganisme følges relevante anbefalinger i retningslinjen, og behandlingen tilpasses resistensbestemmelse.
-
Vurder tilpasning av empirisk behandlingsregime ved risikofaktorer for infeksjon med Pseudomonas aeruginosa; tidligere infeksjon med Pseudomonas aeruginosa, hematologisk malignitet, infeksjonsfokus i lunger og langvarig sykehus- og antibiotikabehandling. Forekomsten er lav i Norge. Tobramycin, piperacillin-tazobaktam og meropenem gir empirisk Pseudomonas-dekning.
-
Ved nøytropen enterokolitt/tyflitt; vurder å legge til anaerob dekning (f.eks. tillegg av metronidazol) dersom det empiriske regimet ikke omfatter dette. Piperacillin-tazobaktam og meropenem gir vanligvis tilstrekkelig anaerob dekning.
-
Ved kjent kolonisering eller nylig infeksjon med resistente bakterier, vurder tilpasning av empirisk behandlingsregime. Konferer infeksjonslege.
-
Kombinasjonsbehandling med piperacillin-tazobaktam/meropenem og enten aminoglykosid eller ciprofloksacin (dobbel gramnegativ dekning) kan vurderes ved kritisk syk pasient for å ta høyde for resistent Pseudomonas aeruginosa eller andre gramnegative bakterier. Konferer med spesialist i infeksjonsmedisin og revurder behandlingen når mikrobiologiske funn og resistensbestemmelse foreligger.
-
Empirisk behandling med vankomycin bør unngås, med mindre pasienten er kjent MRSA-bærer eller det er klinisk mistanke om kateterrelatert infeksjon.
-
-
-
Behandlingsvarighet og overgang til oral behandling
-
Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling ut over 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter, og dosen justeres deretter.
-
Hvis det ikke er funnet holdepunkt for infeksjon, pasienten har vært klinisk stabil fra feberdebut og afebril siste 48 timer, kan antibiotikabehandlingen avsluttes etter ≥ 72 timer, uavhengig av nøytrofiltall.
-
Hos pasienter med lav risiko for alvorlig forløp, som er klinisk stabile og har negative blodkulturer, men der infeksjonsmistanke fortsatt foreligger, er en total behandlingsvarighet på 5-7 døgn som regel tilstrekkelig. Disse pasientene kan vurderes for tidlig overgang til tablettbehandling. I vurderingen bør man ta hensyn til behandlingsetterlevelse, eventuelle problemer med tablettinntak eller malabsorpsjon, mulighet for telefonoppfølging, reisevei til sykehus og tilgjengelige pårørende.
-
-
Ved manglende bedring
-
Oftest ikke nødvendig med endring av antibiotikaregime hos klinisk upåvirket pasient med lavgradig feber.
-
-
Ved klinisk forverring på pågående behandling
-
Vurder eskalering med bredere antibakteriell dekning.
-
Vurder mulighet for invasiv soppinfeksjon og Pneumocystis jirovecii-pneumoni ved manglende respons etter 3-5 dagers antibakteriell behandling, spesielt ved langvarig nøytropeni, hematologisk grunnsykdom og langvarig steroidbehandling.
-
Vurder mulighet for kateterassosiert infeksjon ved inneliggende intravaskulært kateter.
-
Vurder virusinfeksjon, som reaktivering av Cytomegalovirus og Epstein-Barr virus.
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus
Begrunnelse - dette er anbefalingen basert på
Sammendrag
Behandlingsvalg
Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av MASCC-risikoskår (Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index) for å identifisere pasienter med lav risiko for alvorlig forløp
(Febrile neutropenia, 2025; Freifeld, Bow, Sepkowitz, Boeckh, Ito, Mullen, Raad, Rolston, Young, & Wingard, 2011; Klastersky et al., 2016; Klastersky et al., 2000; NICE, 2012; Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022; Taplitz et al., 2018)
Det er i internasjonale retningslinjer bred enighet om bruk av betalaktam-antibiotika med effekt mot Pseudomonas aeruginosa til pasienter med høy risiko for alvorlig forløp
(Febrile neutropenia, 2025; Freifeld, Bow, Sepkowitz, Boeckh, Ito, Mullen, Raad, Rolston, Young, & Wingard, 2011; Klastersky et al., 2016; Klastersky et al., 2000; NICE, 2012; Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022; Taplitz et al., 2018)
En Cochrane-metaanalyse (2010) som sammenlignet ulike betalaktamer med effekt på Pseudomonas aeruginosa i empirisk behandling av febril nøytropeni fant at piperacillin-tazobaktam, ceftazidim og karbapenemer har sammenlignbar effekt. Bruk av karbapenemer var assosiert med økt forekomst av antibiotika-assosiert diare og Clostridioides difficile-infeksjon. Metaanalysen støtter bruk av piperacillin-tazobaktam når lokale resistensforhold ikke krever karbapenemer (Paul, Yahav, Bivas, Fraser, & Leibovici, 2010). Forlenget infusjon av piperacillin/tazobaktam er assosiert med bedre behandlingsresultater sammenlignet med bolusinfusjon hos høyrisikopasienter (Ram et al., 2018).
Hos pasienter med lav risiko for alvorlig forløp er forekomsten av Pseudomonas aeruginosa blodbaneinfeksjoner lav (SWAB, 2022).
I Norge har empirisk sepsisregime med benzylpenicillin kombinert med gentamicin lenge vært anbefalt som empirisk standardregime ved nøytropen feber, og en prospektiv randomisert studie støtter dette (Torfoss et al., 2017). Nederlandske retningslinjer skiller mellom standard- og høyrisikopasienter basert på forventet varighet av nøytropeni (≤ 7 dager vs. > 7 dager). De vurderer at pasienter med standard risiko og høy MASCC-score (lav komplikasjonsrisiko) kan behandles peroralt, ved standard risiko og lav MASCC-score (høy komplikasjonsrisiko) anbefales lokalt sepsisregime (SWAB, 2022). Etter en samlet vurdering opprettholder vi anbefalingen om benzylpenicillin + gentamicin som førstevalg ved nøytropen feber, med mulighet for tidlig overgang til peroral behandling hos klinisk stabile pasienter med lav risiko for alvorlig forløp. Alternativ behandling med piperacillin-tazobaktam eller meropenem anbefales ved høy risiko for alvorlig forløp, i tråd med internasjonale retningslinjer.
Det er bred enighet i internasjonale retningslinjer om at pasienter med lav risiko for alvorlig forløp raskt kan gå over til peroral behandling utenfor sykehus i form av amoksicillin/klavulansyre + ciprofloksacin
(Febrile neutropenia, 2025; Freifeld, Bow, Sepkowitz, Boeckh, Ito, Mullen, Raad, Rolston, Young, & Wingard, 2011; Klastersky et al., 2016; Klastersky et al., 2000; NICE, 2012; Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022; Taplitz et al., 2018)
Studier viser at kolonisering med resistente bakterier øker risikoen for blodbaneinfeksjon med samme bakterier, og er assosiert med høyere mortalitet (SWAB, 2022). Flere internasjonale retningslinjer anbefaler derfor å tilpasse empirisk behandlingsregime ved kjent bærerskap for resistente mikrober hos høyrisikopasienter (Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022). Dette gjelder i størst grad for Enterobacterales og Pseudomonas aeruginosa, i mindre grad for resistente enterokokker, da de anses som mindre patogene (SWAB, 2022).
For pasienter med innlagt sentralvenøst kateter anbefales tillegg av vankomycin kun ved klinisk mistanke om kateterrelatert infeksjon (Febrile neutropenia, 2025; Freifeld, Bow, Sepkowitz, Boeckh, Ito, Mullen, Raad, Rolston, Young, Wingard, et al., 2011; NICE, 2012; Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022). De fleste bakterier som ikke dekkes av standard empirisk behandlingsregime (koagulasenegative stafylokokker og enterokokker) er lavvirulente. Det finnes ikke evidens for at empirisk dekning av disse bakteriene reduserer mortalitet (Beyar-Katz et al., 2017; Vardakas, Samonis, Chrysanthopoulou, Bliziotis, & Falagas, 2005).
Behandlingsvarighet
Det finnes ikke entydige anbefalinger om behandlingsvarighet dersom mikrobe og infeksjonsfokus ikke påvises. Flere internasjonale retningslinjer angir at antibiotika kan avsluttes etter 72 timer, dersom det ikke er funnet holdepunkt for infeksjon, pasienten har vært klinisk stabil og afebril siste 48 timer, og blodkulturer er negative, uavhengig av nøytrofiltall og forventet varighet av nøytropeni (Averbuch et al., 2013; Febrile neutropenia, 2025; Sandherr et al., 2025; SWAB, 2022). For pasienter med påvist infeksjon bør behandlingsvarigheten individualiseres basert på klinisk forløp, påvist mikrobe og infeksjonsfokus. Behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp er ofte 5–14 dager ved bakterielle infeksjoner i hud/bløtvev, bihuler og lunger, og 7–14 dager ved bakterielle blodbaneinfeksjoner (Febrile neutropenia, 2025).
Referanser
