Obstipasjon
Bakgrunn
Obstipasjon er svært vanlig hos eldre og særlig hos sykehjemsbeboere
Obstipasjon er et symptom, ikke en diagnose, og kan ha mange bakenforliggende årsaker
Hos pasienter med kognitiv svikt kreves systematiske observasjoner av:
Avføringshyppighet
Konsistens
Mengde og farge
Eventuell avføringsinkontinens
Definisjon
Minst 2 av følgende punkter
- < 3 tømminger per uke
- Hard og knollete avføring
- Unormal trykking er nødvendig
- Ufullstendig tømming
- NB! Tilstopping av rektum kan gi paradoksal diaré, såkalt obstipasjonsdiaré
Årsaker
- Nedsatt motilitet i tarm med økende alder gir obstipasjonstendens
- Obstipasjon kan utløses/forverres av en rekke årsaker
| Årsak | Eksempler |
| Organisk | Kolorektal kreft, oppfyllinger i buken, iskemisk, postinflammatorisk, stenose etter kirurgi |
| Endokrin/metabolsk | Diabetes mellitus, hypotyreose, hyperkalsemi, porfyri, kronisk nyresvikt |
| Nevrologisk | Ryggmargsskade, Parkinsons sykdom, paraplegi, MS, autonom nevropati |
| Muskulært | Muskeldystrofi, dermatomyositt, amyloidose, kronisk intestinal pseudoobstruksjon |
| Anorektalt | Analfissur, analstriktur, inflammatorisk tarmsykdom, proktitt |
| Medikamenter | Opioider, antikolinergika, kalsiumblokkere, diuretika, jern, antiepileptika, langvarig bruk av kontaktlaksantia |
| Diett/livsstil | Lavt inntak av fiber, dehydrering, immobilitet, dårlige toalettvaner |
Anamnese
Akutt, kronisk eller akutt på kronisk forløp?
Tidligere og nåværende bruk av laksantia
Endringer i kost, væskeinntak eller mobilitet
Medikamentgjennomgang (sekundær obstipasjon)
Symtomer
- Avføringskonsistens (bruk gjerne Bristol Stool Form Scale)
Redusert allmenntilstand og appetitt, eventuelt vekttap
Kvalme, oppkast, oppblåst abdomen, magesmerter eller rektale smerter
Obstipasjonsdiaré og avføringsinkontinens
Akutt funksjonssvikt eller delirium, særlig hos skrøpelige eldre
Klinisk undersøkelse
Abdomen
Distensjon, ømhet, palpable fekalom/oppfyllinger, tarmlyder
Inspeksjon av anus
Fissurer, hemoroider, hudforandringer
Rektal eksplorasjon
Sfinktertonus
Avføring i ampullen
Tumor, prolaps, rektocele
Vurder hydreringsgrad og allmenntilstand
Supplerende undersøkelser
- Tilpasses klinisk skjønn og mistenkt årsak
- Ved nyoppstått obstipasjon hos eldre må utredning for kolorektal cancer vurderes
- Aktuelle undersøkelser
Hb, SR/CRP
Na, K, Ca, TSH, FT4
HbA1c
Kreatinin, eGFR
Immunolgisk test for okkult blod i avføringen (iFOBT)
Ved indikasjon: koloskopi eller CT colon
Behandling
Ikke-medikamentell behandling
- Hvis pasienten får tømt seg ordentlig 2-3 ganger per uke er det sjelden nødvendig med medikamentelle tiltak
- Fiberrik kost; frukt, korn, grønnsaker
- Adekvat væskeinntak
- Fysisk aktivitet (etter funksjonsnivå)
- Faste toalettvaner (gjerne etter måltid)
- Godt tilrettelagte toalettforhold
- Riktig sittestilling og høyde
- Skjerming, hygiene, ro og tilstrekkelig tid
- Nødvendig bistand
Medikamentell behandling
Akutt obstipasjon
Kontaktlaksantia kveld
Natriumpikosulfat (Laxoberal®) 8–10 dråper (juster dose etter effekt)
eller Bisakodyl (Toilax®/Dulcolax®) 2 tabletter
Evt. miniklystér (Microlax®) morgenen etter
Ved manglende effekt:
Stort klyster (Klyx®/oljeklystér)
Obs: risiko for vasovagal reaksjon og arytmi
Manuell fjerning av avføring ved fekalom
Husk adekvat smertelindring (lidokaingel/analgetika)
Kronisk obstipasjon
Osmotisk laksantia (førstevalg):
Laktulose (Duphalac®) 10–30 ml × 2–3 eller
Makrogol (Movicol®) 1–3 poser daglig
Gi laveste effektive dose
Ved utilstrekkelig effekt:
Kontaktlaksantia 2–3 kvelder per uke:
Natriumpikosulfat (Laxoberal®) 8–10 dråper
Bisakodyl (Toilax®/Dulcolax®) 1–2 tabletter
Sennaglykosid (Pursennid®) 2–4 tabletter
Vurder:
Miniklystér morgenen etter kontaktlaksantia
Volumøkende laksantia (loppefrø/Vi-Siblin®):
Kontraindisert ved opioidbruk, fekalom og svelgevansker
Opioidindusert obstipasjon (OIO)
- Manglende effekt av adekvat dosert kombinasjonsbehandling over tid definerer behandlingsrefraktær OIO.
Perifert virkende µopioidreseptorantagonister (PAMORA) hemmer opioidenes effekt på µreseptorer i tarm uten å påvirke sentral analgetisk effekt. Disse bør vurderes ved vedvarende OIO til tross for optimal konvensjonell behandling.
Naloksegol tabletter (Moventig®) er førstevalg hos mange pasienter i sykehjem. Gis daglig. Dosejustering kan være nødvendig ved redusert nyrefunksjon og hos skrøpelige eldre
Metylnaltrekson subkutant (Relistor®) kan vurderes ved manglende effekt av peroral behandling eller ved behov for rask effekt, særlig ved uttalt fekalomproblematikk.
Oppstart av PAMORA skal skje etter individuell vurdering. Vanlige bivirkninger er magesmerter og diaré, særlig initialt. Seponér ved manglende effekt.
Klyster eller stikkpiller kan være nødvendig ved fekalom eller uttalt obstipasjon, også i kombinasjon med PAMORA
Kontraindikasjoner mot laksantia
Mekanisk ileus
Aktiv inflammatorisk tarmsykdom
Akutt abdomen/peritonitt
