Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM)

• Anbefaler: Steroidbehandling for å redusere morbiditet og mortalitet.
  • Lungemodning med steroider (betametason) gis ved pPROM og truende fødsel mellom 23+0 og 33+6 uker (Ia). Individuell vurdering mellom 22+5 og 23+0 etter konferanse med obstetrikere og neonatologer der mor skal forløses.
• Foreslår: Antibiotika for å redusere risiko for neonatal og maternell infeksjon.
  • Antibiotikaprofylakse foreslås ved pPROM fra 23+0 til og med 36+6 uker (Ia). Individuell vurdering f.o.m 22+5 t.o.m 22+6 etter konferanse med obstetrikere og neonatologer der den gravide skal forløses.
• Foreslår ikke: Profylaktisk tokolyse til kvinner med pPROM uten riaktivitet (Ia).
  
• Foreslår: Tokolyse for steroideffekt og transport til sykehus på riktig nivå.
  • Tokolyse kan gis ved pPROM og samtidig riaktivitet mellom 23+0 og 33+6 uker når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Hensikten med tokolyse er å utsette fødselen til man har oppnådd full effekt av steroidbehandling og/eller transport til sykehus på rett nivå (IIb).
• Foreslår: Magnesiumsulfat ved pPROM og truende for tidlig fødsel.
  • Magnesiumsulfat kan redusere risikoen for cerebral parese hos for tidlig fødte barn. Behandlingen kan gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 23+0 til 31+6 uker (II).
• Foreslår: Forløsningstidspunkt ved pPROM før uke 34+0.
  • Forløsningstidspunkt vurderes f.o.m uke 34+0 t.o.m 36+6 (Ia).
• Foreslår: Forløsningstidspunkt ved pPROM f.o.m uke 34+0 t.o.m 36+6.
  • Forløsningstidspunkt vurderes rundt uke 37+0 (Ia).
• Foreslår: Forløsningstidspunkt ved PROM.
  • Hvis fødselen ikke starter spontant etter vannavgang, foreslås induksjon etter rundt ett døgn (Ib).

• pPROM = Preterm prelabor rupture of membranes. Vannavgang før 37+0 uker med mer enn 1 time før riene starter.
• PROM = Prelabor rupture of membranes. Vannavgang uten ledsagende riaktivitet fra og med svangerskapsuke 37+0.

• pPROM forekommer i 1-5 % av alle svangerskap og er årsak til 30-40 % av alle for tidlige fødsler.
• PROM forekommer i ca. 8 % (6-19 %). Prevalensen varierer i ulike studier avhengig av diagnostiske kriterier som varighet på latensperioden fra vannavgang til riaktivitet.

pPROM i uke 14-23

• Kompliserer ca 0,1 % - 0,7 % av svangerskap1.  
• Latenstid: varierer med gestasjonstid ved vannavgang og forlenges ved bruk av antibiotika. Latenstid er i ulike studier rapportert til 9 dager (median) og 15 dager (gjennomsnitt). 40-50 % føder innen en uke, ca 60-70 % innen 2 uker. 15-20 % har lenger latenstid enn 4 uker23. 
• Neonatale utfall: Prognose avhenger av gestasjonsalder ved pPROM, gestasjonsalder ved fødsel, fostervannsmengde og infeksjonstegn. Neonatal mortalitet er mellom 50 og 95 %. Mellom 30 og 80 % får komplikasjoner eller langtidsfølger45. 
• Maternelle komplikasjoner: Vanligste komplikasjon er korioamnionitt, påvist klinisk hos opp til 70 % og histologisk opp til 80 %12567 .

pPROM f.o.m uke 24+0 t.o.m 33+6

• Latenstid: Avhenger av kontraksjoner og cervixlengde. Synker med økende gestasjonsalder8. Gjennomsnittlig latens med ± standard avvik9
  
  • 24-28 uker: 24.5 ±18.9 dager.
  • 29-31 uker: 14.9 ±10.2 dager.
  • 32-35 uker: 7.5 ±4.7 dager.
• Neonatale utfall: Utfall ikke avhengig av latens, men av gestasjonsalder ved fødsel, fødselsvekt, kjønn, behandling med antenatale steroider og pluralitet810. Overlevelsesrate uten alvorlig morbiditet på rundt 85 %, over 90 % hos de født etter uke 29.  
• Maternelle komplikasjoner: Korioamnionitt vanligste komplikasjon (forekomst 10-50 %), forekomsten øker med latenstid de første 2 ukene. Risikoen for abruptio placenta (forekomst 3-30 %) øker med synkende gestasjonsalder og økende latens. Assosiert med blødning før eller etter pPROM811.  

pPROM f.o.m uke 34+0 t.o.m 36+6

• Neonatale utfall: Umiddelbar forløsning påvirker ikke forekomsten av neonatal sepsis, men er assosiert med økt forekomst av RDS og forlenget NICU-opphold (26-47 % høyere risiko enn ved ekspektans)12.
• Maternelle komplikasjoner: Høyere forekomst av korioamnionitt og abruptio placenta ved ekspektans enn umiddelbar forløsning. Abruptio placenta (forekomst 1,7 %-5,0 %) assosiert med korioamnionitt12.

PROM

Studie med MFR-data fant forekomst på ca. 11 % hvorav 55 % fikk fødselstart før 24 timer og 45 % fikk fødselstart etter 24 timer13. 

pPROM er assosiert med oppadstigende infeksjoner fra nedre genitalia, tidligere pPROM og konisering. Hos kvinner med pPROM har ca. 1/3 positiv amnionvæskekultur. Bakterier kan passere over intakte fosterhinner og kan dermed være en årsak til pPROM14151617.

Diagnostikk

• Anamnese.
• Undersøke bind/truser.
• Steril spekulumundersøkelse. Se etter fostervann i øvre del av vagina.
• Ved tvil om diagnosen vurderes: 
  
  • Biokjemiske tester til diagnostikk av vannavgang, for eksempel tester som detekterer føtalt fibronektin eller protein fra fostervann.
  • Ultralydundersøkelse av fostervannsmengde.

Ved påvist pPROM foreslås følgende prøver og undersøkelser:

• Temperatur.
• Ultralydundersøkelse: leie, fostervannsmengde, biometri.
• Transvaginal ultralyd: Cervixlengde.
• Dyrkningsprøver (vagina, urin og evt. rectum).
• Infeksjonsprøver (CRP, LPK) på klinisk indikasjon.
• CTG registrering avhengig av svangerskapsvarighet.

Vaginaleksplorasjon gjøres kun på indikasjon (for eksempel rier, CTG forandringer eller før fødselsinduksjon) 

Diagnostikk

• Anamnese.
• Undersøke bind/truser.
• Ved tvil om diagnosen vurderes: 
  
  • Steril spekulumundersøkelse.
  • Biokjemiske tester.
  • Ultralydundersøkelse av fostervannsmengde.

Ved påvist PROM foreslås følgende prøver og undersøkelser:

• Temperatur.
• Infeksjonsprøver (CRP, LPK).
• CTG på indikasjon.

Vaginaleksplorasjon gjøres kun på indikasjon (for eksempel rier, CTG forandringer eller før fødselsinduksjon).

Pasienten informeres om dårlig prognose. Innleggelse er sjelden aktuelt. Lekkasje etter amniocentese har erfaringsmessig bedre prognose. Fostervannsmengden bør kontrolleres etter noen dager. Dersom det foreligger anhydramnion/oligohydramnion kan svangerskapsavbrudd vurderes. Abortnemnd bør brukes med mindre det foreligger kompliserende tilstander som utgjør fare for mors liv og helse, f.eks. korioamnionitt.

Individuell vurdering med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Dersom det ikke er infeksjonstegn, kan pasienten kontrolleres poliklinisk. Fra og med uke 22+5 bør kvinnen innlegges en fødeavdeling hvor nyfødtavdeling tilbyr vurdering av livreddende behandling for barnet fra uke 23+0. For behandling med steroider for lungemodning og profylaktisk antibiotika kan det gjøres en individuell vurdering i uke 22+5 og 22+6 etter konferanse med obstetrikere og neonatologer der mor skal. For steroidebehanlding visest det til emnet om Preterm fødsel. Se under for antibiotikavalg og dosering.

Steroidbehandling

Ved truende fødsel f.o.m uke 23+0 t.o.m 33+6 uker gis betametason 12 mg intramuskulært, som gjentas etter 24 timer18, se emnet Preterm fødsel. Vær oppmerksom på at pPROM er assosiert med komplikasjoner som kan medføre forløsning raskere enn forventet. Det antatt optimale tidspunktet for administrering av steroider kan være fremskyndet sammenliknet med truende preterm fødsel uten vannavgang.

Tokolyse

Profylaktisk tokolyse til kvinner med pPROM uten riaktivitet anbefales ikke19 (Ia).

Terapeutisk tokolyse kan gis f.o.m uke 23+0 t.o.m 33+6 ved rier til man har oppnådd full effekt av steroidbehandlingen og/eller transport til sykehus på rett nivå172021(IIb). For behandlingsalternativer og dosering, se emnet Preterm fødsel Dersom kvinnen har full effekt av steroidbehandling, er det ikke indikasjon for tokolytisk behandling19. Ved behov for gjentatt behandling med steroider (tidl kjent som rescuedose), foreslår vi ikke samtidig behandling med tocolyse, selv om pasienten har rier19.

Tokolyse er kontraindisert ved mistanke om korioamnionitt, abruptio placentae eller føtal distress.

Magnesiumsulfat

Magnesiumsulfat kan redusere risikoen for cerebral parese hos for tidlig fødte barn. Behandlingen kan gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet f.o.m uke 23+0 t.o.m 31+62223 (II). For behandling og dosering, se emnet Preterm fødsel.

Profylaktisk anitbiotikabehandling  

Antibiotikabehandling ved pPROM reduserer risikoen for neonatal og maternell infeksjon og forlenger latenstiden før fødsel, men det er ikke påvist reduksjon i neonatal mortalitet242526. På lang sikt er imidlertid fordelene mer usikre2728. Siden evidensgrunnlaget er usikkert er det opptil hvert enkelt sykehus å velge om de vil følge nedenstående forslag eller utarbeide lokale retningslinjer. Dette inkluderer indikasjon for, type og dosering av antibiotika.

Vi foreslår å gi følgende antibiotika ved pPROM uten tegn til infeksjon eller fødselsarbeid:

Smalspektret behandling (foreslås ved oppstart f.o.m uke 32+0 t.o.m uke 36+6)

• Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst i 2-3 døgn24.
• Deretter fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i ytterligere 5-7 døgn24.
• Ved penicillinallergi: erytromycin 250 mg x 4 per os i 10 døgn2425.

Bredspektret behandling (foreslås ved oppstart f.o.m uke 22+5 t.o.m 31+6)

• Cefuroksim (Zinacef ®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst i 2-3 døgn, deretter overgang til peroral cefaleksin (Keflex® 500 mg x 3) i 4-5 døgn. Total behandlingstid (iv + po) foreslås til 7 døgn. 
• Samtidig tillegg av makrolid, for eksempel klaritromycin (Klacid®500 mg x 1) per os i 7 dager1729. Oppstart samtidig som cefuroksim.

 
Håndtering av prøvesvar og videre oppfølging
Ved all profylakse og positivt svar fra PCR og/eller dyrkningsprøve foreslår vi å justere antibiotikaprofylakse etter eventuell resistensbestemmelse til antibiotika som eventuell mikrobe er sensitiv for.

Ved bredspektret profylakse og negativt svar fra PCR og/eller dyrkningsprøve foreslår vi å ikke smalne eller seponere profylaksen pga mulighet for falske negative svar og manglende evidens for denne tilnærmingen30.

Ved smalspektret profylakse og negativt svar fra PCR og/eller dyrkningsprøve foreslår vi å seponere profylaksen.
 
Dersom kvinnen føder etter avsluttet antibiotikabehandling, foreslår vi at hun får antibiotikaprofylakse under fødsel. Ved fødsel før uke 32 foreslås cefuroksim (Zinacef ®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst. Etter uke 32 forslås benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst.
 
Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene foreslår vi peroral antibiotikabehandling i 7 dager i henhold til resistensbestemmelsen. Deretter seponering. Fortsett med ukentlige prøver til fødsel. Ved ønske om diagnostikk av ulike mykoplasmaarter, vær oppmerksom på at disse bakteriene ikke påvises ved dyrkningsprøve, de må påvises ved PCR. Husk å benytte korrekt transportmedium. Konferer lokal brukerhåndbok i mikrobiologi.

Rasjonale for antibiotikaprofylakseforslag

Det er ingen konsensus vedrørende antibiotikavalg eller dosering, og det er stor variasjon i ulike lands retningslinjer17242526313233343536. Amoksicillin med klavulansyre bør unngås på grunn av økt risiko for nekrotiserende enterokolitt hos nyfødte2425. Målet med eventuell profylaktisk behandling er å forebygge neonatal sepsis, korioamnionitt og å forlenge tid før fødsel. E. Coli og andre Gram-negative bakterier dominerer ved neonatal sepsis før uke 32 (upublisert materiale fra Norsk Nyfødtmedisinsk kvalitetsregister), mens GBS dominerer senere. Antibiotikavalg og dosering er basert på internasjonale observasjonsstudier, norsk bakterieforekomst, bivirkningsprofil, administrasjonsmetode og farmakokinetikk1729373839404142. Valgene er tatt i samråd med Norsk senter for antibiotikabruk i sykehus (NSAS) og Relis der en også har vurdert resistensproblematikk.Enkelte studier har reist spørsmål rundt sikkerhet ved bruk av makrolider333839 . Relis har uttalt seg slik: «Makrolider er fremdeles aktuelle ved PPROM. Assosiasjon mellom makrolider og nevrologiske utviklingsforstyrrelser er kontroversielle» (upublisert søk med svar i februar 2023). Vi foreslår å ikke bruke makrolider i monoterapi da det er funnet over 20% resistens i systemiske isolater av GBS i Norge43. Unntaket er alvorlig penicillinallergi/anafylaksi der det ikke finns gode alternativer44.

Forløsningstidspunkt (ved pPROM f.o.m uke 23+0 t.o.m uke 33+6)

• Vurderes i tidsrommet mellom svangerskapsuke 34+0 og 36+6. Tidspunktet for forløsning bør diskuteres med hver kvinne på individuell basis med nøye vurdering av pasientens preferanser og fortløpende klinisk vurdering. Ved klart fostervann, ingen tegn til infeksjon og ingen kontraindikasjon mot å forlenge svangerskapet, har konservativ behandling fram til og med uke 36+6 vist bedre utfall for barnet, dog er resultatene noe mer usikre ved pPROM tidlig i svangerskapet3645 (Ia).
• Ved kjent kolonisering med GBS (påvist GBS i urin/vagina/rectum), vurder forløsning rundt uke 34+04647(IV).
• Ved mistanke om korioamnionitt.
• Ved tegn til intrauterin asfyksi.
• Ved mistanke om abruptio placenta.

Eventuell poliklinisk oppfølging

Dersom pasienten synes det er belastende å være inneliggende i sykehus, kan poliklinisk oppfølging vurderes484950 (Ib). Vi foreslår at kvinnen er inneliggende i sykehus i en uke før hun evt. følges poliklinisk. Følgende forutsetninger for poliklinisk oppfølging foreslås:

• Ett foster i hodeleie.
• Dypeste fostervannslomme over 2 cm.
• Ingen tegn til infeksjon.
• Cervixlengde ≥ 25 mm.
• Bopel i nærheten av sykehus.
• Poliklinisk kontroll med CTG og blodprøver (CRP og leukocytter) to ganger ukentlig5152.
• Ukentlig ultralydkontroll (fostervannsmengde og leie, biometri annen hver uke).
• Kvinnen må måle temperatur to ganger daglig5152.
• Kvinnen må registrere fosterbevegelser hjemme.
• Kvinnen skal ta kontakt med sykehuset ved:
  
  • Temperaturøkning.
  • Endret farge og lukt på fostervann.
  • Ubehag/smerter i magen.
  • Redusert fosteraktivitet.
  • Frisk vaginalblødning.

pPROM hos kvinner med cervical cerclage

Det optimale tidspunktet for å fjerne cerclage er ikke kjent. Man kan velge å beholde cerclage til det er oppnådd full effekt av behandling med steroider og antibiotika og deretter fjerne den53.

Amnioninfusjon

• Transvaginal amnioninfusjon under fødsel hos kvinner med pPROM anbefales ikke.
• Transabdominal amnioninfusjon som metode for å forebygge lungehypoplasi ved tidlig pPROM anbefales ikke175455(Ia).

Sengeleie og aktivitetsrestriksjon

Det er ingen dokumentert effekt av sengeleie, og sengeleie anbefales ikke med mindre det er fare for navlesnorsprolaps. Vurder tromboseprofylakse, se emnet Trombose, antikoagulasjon og svangerskap.

• Foreslår hospitalisering for smalspektretantibiotikaprofylakse. Antibiotikaprofylakse som f.o.m uke 32+0 t.o.m 33+6.
• Umiddelbar induksjon anbefales ved følgende tilstander:
  
  • Misfarget fostervann.
  • Feber og ømhet over uterus.
  • Patologiske CTG-forandringer.
• Ved klart fostervann, ingen tegn til infeksjon, ingen kontraindikasjoner mot å forlenge svangerskapet og uten kjent kolonisering med GBS (påvist GBS i urin/vagina/rectum), foreslås å avvente spontane rier4546475152565758.
• Ved avventende konservativ behandling
  
  • Antibiotikaprofylakse som f.o.m uke 32+0 to.m 33+6
  • For øvrig oppfølging som ved pPROM før uke 34.
  • Om fødselen ikke starter spontant, vurder induksjon rundt uke 37+0.

Liggende transport (2020)

Liggende transport vurderes ved ustabilt leie, tverrleie, seteleie og dersom ledende del står høyt og bevegelig over bekkeninngangen. Dersom hodet er bevegelig i bekkeninngangen, er det ikke nødvendig med liggende transport.

PROM og antibiotikaprofylakse

• Ved kjent kolonisering med GBS (påvist GBS i urin/vagina/rectum), foreslås antibiotikabehandling (se under) og fødselsinduksjon så snart det er praktisk gjennomførbart46 (IIb).
• Antibiotikabehandling:
  
  • Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst fram til forløsning.
  • Ved penicillinallergi: erytromycin 250 mg x 4 per os fram til forløysing.
• Ved tidligere positiv GBS-prøve i inneværende svangerskap og PROM, se kapittel Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS).

Forløsning ved PROM

Hvis fødselen ikke starter spontant etter vannavgang, foreslås induksjon etter rundt ett døgn51 (Ia).

Induksjon umiddelbart etter PROM anbefales ved følgende tilstander

• Misfarget fostervann.
• Feber og ømhet over uterus.
• Fostertakykardi eller andre patologiske CTG-forandringer.

Ved mistanke om korioamnionitt

(Se kapittel Feber under fødsel og chorioamnionitt).

Induksjonsmetode ved PROM og pPROM

Litteraturgjennomgang har ikke vist at det er noen metoder som bør foretrekkes framfor andre59. En følger anbefaling fra kapittel «Induksjon/igangsettelse av fødsel - Modning av cervix/livmorhalsen før fødsel (rev april 2022)».