Diabetes mellitus
Bakgrunn
- Prevalensen av diabetes mellitus blant eldre over 70 år er cirka 10% og type 2 diabetes dominerer
- Hos sykehjemsbeboere bidrar diabetes til betydelig sykelighet, både på grunn av senkomplikasjoner og behandlingsrelaterte bivirkninger (særlig hypoglykemi)
- Udiagnostisert diabetes kan gi pasienten hyperglykemirelaterte plager
- Hos de fleste personer med diabetes i sykehjem er hovedmålsettingen å unngå symptomgivende hypo- og hyperglykemi, ikke å forhindre senkomplikasjoner
Definisjoner
- Blodsukker bør måles ved innleggelse i sykehjem, ved årskontroller og dersom beboeren får symptomer som kan skyldes diabetes. Diagnosen diabetes stilles dersom ett av følgende kriterier er oppfylt
- HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %). Verdien kan være falsk lav ved nyresvikt og hemolytisk anemi
- To fastende plasmaglukoseverdier > 7,0 mmol/L
- To tilfeldige blodsukkerverdier > 11,1 mmol/L kombinert med symptomer på hyperglykemi
- HbA1c skal brukes som primær diagnostisk test
- Diagnosen bør ikke stilles når pasienten er akutt syk, står på kortikosteroider, eller nylig har vært operert/skadet – men det kan likevel være behov for midlertidig blodsukkersenkende behandling
Kartlegging
- I Bergen kommune brukes skjema "Behandlingsplan diabetes" i journalsystemet GBD for kartlegging, definering av behandlingsmål og behandlingsstrategier
- For pasienter med diabetes er det aktuelt å kartlegge følgende:
- Varighet av diabetes
- Siste HbA1c-verdier og forekomst av hypo/hyperglykemi
- Tidligere og aktuell behandling av diabetes
- Matvaner, vekt og ernæringsstatus
- Innsikt og egenomsorgsevne (blodsukkermåling, insulindosering, vurdering av doser)
- Senkomplikasjoner
- Makroangiopati: Iskemisk hjertesykdom, hjerneslag, perifer karsykdom
- Nefropati: Urin-albumin/kreatinin (u-AKR)-ratio, s-kreatinin, eGFR
- Retinopati: Resultat av øyelegeundersøkelse
- Nevropati: Perifer eller autonom
- Diabetiske fotsår
- Tannhelse og munnhuleproblemer
Behandlingsmål
- Behandlingen skal individualiseres ut fra pasientens ønsker, komorbiditet, kognitiv funksjon og forventet levetid
- Ved kronisk sykdom, vekttap eller nedsatt appetitt reduseres behovet for antidiabetika
- Mindre strenge behandlingsmål anbefales ved
- Høy risiko for hypoglykemi (bruk av insulin eller sulfonylurea)
- Kort forventet levetid/høy alder/skrøpelighet
- Uttalte senkomplikasjoner eller annen alvorlig komorbiditet
- Lang diabetesvarighet eller redusert egenomsorg
Veilendende behandlingsmål
Klinisk situasjon | HbA1c | Fastende blodsukker | 1,5–2 t etter måltid |
Skrøpelig pasient | 64–75 mmol/mol (8–9 %) | 8–10 mmol/L | < 16 mmol/L |
Moderat god funksjon | 53–69 mmol/mol (7,0–8,5 %) | 4–8 mmol/L | < 12–14 mmol/L |
Medikamentell behandling ved diabetes type 2
Førstevalg
- Metformin (Glucophage®)
- Gir lav risiko for hypoglykemi og ingen vektøkning
- Start lavt (500 mg × 1), øk gradvis
- Maksdose avhenger av nyrefunksjon:
- eGFR ≥ 60: opptil 2000 mg/døgn
- eGFR 45–59: maks 1500 mg/døgn
- eGFR 30–44: maks 1000 mg/døgn
- Seponer ved eGFR < 30 mL/min
- Seponer midlertidig ved dehydrering, akutt sykdom eller kontrastbruk
- Vurder seponering ved redusert appetitt og vekttap
Alternativer ved utilstrekkelig effekt eller intoleranse for metformin
- DPP 4-hemmer (f.eks. sitaglipin - Januvia ®)
- Dose: 100 mg × 1 (dosejusteres ved nedsatt nyrefunksjon)
- Lav risiko for hypoglykemi og få bivirkninger
- SGL2-hemmer (f.eks. empagliflozin – Jardiance®, dapagliflozin – Forxiga® )
- Startdose: 10 mg × 1
- Fordeler
- Beskyttelse av hjerte og nyrer
- Moderat vektreduksjon
- Bivirkninger
- Dehydrering, urogenitalinfeksjoner, ketoacidose (sjelden)
- Unngås ved eGFR < 45
- GLP-1-analog (f.eks. liraglutid – Victoza®, semaglutid – Ozempic®)
- Start lavt (0,6 mg × 1 sc), titrer etter toleranse
- Lav hypoglykemirisiko, gunstig vekt- og hjertepåvirkning
- Unngås ved alvorlig nyresvikt (eGFR < 30). Ifølge Felleskatalogen er det ikke satt nedre eGFR-grense, men liten erfaring ved alvorlig og terminal nyresvikt
- Obs gir kvalme og nedsatt appetitt. Bør gies med forsiktighet til de skrøpligste
- Sulfonylurea (f.eks. Glimepirid - Amaryl ®, glipizid - Mindiab ®)
- Brukes med forsiktighet hos eldre (> 65 år) og bør helst brukes kun unntaksvis i sykehjemspopulasjonen
- Risiko for (langvarig) hypoglykemi, spesielt ved uregelmessig matinntak
- Unngås ved eGFR < 30 mL/min
Insulinbehandling ved type 2 diabetes
Vurderes ved utilstrekkelig effekt av perorale midler eller ved HbA1c > 75 mmol/mol
Start med 10 E NPH-insulin om kvelden, juster med 2–4 E etter 3 dager dersom fastende blodsukker > 10 mmol/L. Dosen kan evt. gis kun morgen dersom det er problemer med nattlig hypoglykemi
Ved behov for > 40–60 E eller ustabile verdier → fordel dose morgen/kveld (2-doseregime)
Hurtigvirkende insulin (Humalog®, NovoRapid®) kan vurderes til måltider ved vedvarende høye postprandiale verdier
Langtidsvirkende analog (glargin - Lantus® / Toujeo®, detemir degludec - Levemir®) kan vurderes ved nattlig hypoglykemi eller ustabil kontroll. Detemir går ut av produksjon i slutten av 2026 uten at det kommer en erstatning
- NB! Unngå om mulig bruk av hurtigvirkende insulin som “korrigeringsdose” ved enkeltstående høye målinger. Revurder heller hele behandlingsopplegget
Medikamentell behandling ved diabetes type 1
Konsulter endokrinolog ved vanskelig regulering
Standard behandling: mangeinjeksjonsregime (hurtigvirkende insulin til måltider + NPH/analog til natt).
Vanlig døgndose: 0,5–1 E/kg, hvor 40–50 % gis som basalinsulin
Måltidsinsulin kan justeres etter matinntak, eventuelt gis etter måltid ved varierende måltidsstørrelse
Langtidsvirkende analog vurderes ved nattlig hypoglykemi eller ustabilitet
Insulinpumpe er sjelden aktuelt i sykehjem, men kan videreføres ved etablert bruk
Langtidsvirkende insulinbehandlig bør aldri seponeres hos en pasient med type 1 diabetes, men dosen kan reduseres ved manglende matinntak eller ved livets slutt.
Referanser
Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (oppdatert 2024–2025)
ADA/EASD Consensus Report 2024. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes
Norsk forening for allmennmedisin: Diabetes type 2 – anbefalt behandling 2025
Helsebiblioteket.no – Diabetes, eldre og sykehjemsmedisin
