Intravaskulær kateter-relatert bakteremi/fungemi

Infeksjon forårsaket av mikrober som utgår fra inneliggende venøse eller arterielle katetre, påvist ved positiv blodkultur og uten annet identifiserbart fokus.

Definitiv kateterrelatert blodbaneinfeksjon (KRB) foreligger ved:

• Identisk mikrobe påvist i to blodkulturer — én tatt via inneliggende kateter og én fra perifer vene, eller
• Identisk organisme påvist i blodkultur fra perkutan venepunksjon og fra kultur av uttatt kateterspiss.

Bruk av Differential Time to Positivity (DTP) anbefales: Når blodkultur tatt fra kateter blir positiv ≥ 2 timer før perifert blod, er spesifisiteten for KRB høy. Merk hvor blodkulturen er tatt fra.

Kateterspiss skal ikke rutinemessig sendes til dyrkning, men ved klinisk mistanke om kateterrelatert infeksjon.

Prøver fra innstikksted brukes ikke til diagnostikk av KRB, men ved puss fra tunnelerte katetre bør prøven dyrkes.

Se også Infeksjon knyttet til intravaskulære katetre (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) publisert av Helsedirektoratet.

Når kateteret kan beholdes

Ved ny feber hos hemodynamisk stabile pasienter uten septisk bilde tas blodkultur fra kateter og perifer vene. Kateteret fjernes imidlertid ikke før ev. positivt dyrkningssvar foreligger, både på sengepost og intensiv.

Når kateteret bør fjernes:

1. Korttidskatetre (ikke-tunnellerte CVK, PICC, midline) fjernes ved dokumentert KRB.
   Dersom fjerning ikke er mulig (blødningsfare, vanskelig tilgang) kan antibiotika alene forsøkes ved:
   – Viridansstreptokokker
   – Enterobacteriaceae 
   – Koagulase-negative stafylokokker (KNS)

Kateteret skal fjernes ved persisterende sepsis, metastatiske infeksjoner eller manglende bedring.

2. Langtidskatetre

Bevares hvis mulig. Kombiner systemisk antibiotika med antibiotikalås.
Konservativ behandling anbefales særlig ved KNS, viridansstreptokokker og Enterobacteriaceae.

For Enterococcus spp. kan kateter bevares hos stabile pasienter hvis blodkulturer blir negative innen 72 timer.

Sterke indikasjoner for fjerning av langtidskateter

• Septisk sjokk
• S. aureus, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas, β-hemolytiske streptokokker, S. pneumoniae, Candida spp.
• Metastatiske infeksjoner (endokarditt, septisk tromboflebitt, septiske embolier).
• Vedvarende bakteriemi > 72 timer.
• Tunnelinfeksjon (erytem, puss, hevelse).

Se også Infeksjon knyttet til intravaskulære katetre (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) publisert av Helsedirektoratet.

Empirisk regime må dekke S. aureus. 

MRSA-forekomsten er lav i Norge. Empirisk dekning med vancomycin er derfor ikke nødvendig.

Antibiotikavalget revurderes etter blodkultursvar. Velg smalest mulig aktivt antibiotikum etter resistensbestemmelse. 

(Ved påvist S. aureus, eget kapittel under arbeid.)

Ved mistanke om eller påvist sopp, se Invasiv candidiasis.

Behandlingsvarighet:

• (5)–7 dager ved ukomplisert infeksjon og fjernet kateter.
• 10–14 dager ved bevart kateter og antibiotikalås.
• 14 dager ved S. aureus eller Candida spp. (fra siste positive blodkultur).

De fleste retningslinjer anbefaler iv behandling for hele behandlingslengden, men flere store RCT-er har vist trygg tidlig overgang til po behandling for endokarditt (POET), beninfeksjoner (OVIVA) og gramnegative bakteremier, og gir indirekte støtte for peroral overgang hos stabile pasienter med kildekontroll.

Aktuelt ved langtidskatetre hos stabile pasienter uten metastatisk infeksjon, der mikroben er følsom for antibiotikum egnet for lås.

Systemisk antibiotika gis parallelt.

Mest aktuelt ved KNS, Enterobacteriaceae og viridansstreptokokker; kan forsøkes ved enterokokker, og unntaksvis for mikrober der kateterfjerning er sterkt anbefalt, men der kateter absolutt ikke kan fjernes.

Eksempel (vankomycinlås):

• Trekk opp 1 mL vankomycin 5 mg/mL
• Tilsett 1 mL heparin 100 IE/mL
• Injiser 2 mL totalt i lumen
• La stå 24 timer, aspirer før ny lås

Andre blandinger: se UpToDate, søkeord lock therapy.

Anbefalinger fra IDSA, ESCMID og CDC er at nytt permanent kateter kan settes inn etter klinisk bedring og 24 til 48 timer etter siste positive blodkultur, lengre (5-7 dager) ved infeksjoner forårsaket av S. aureus, Candida og Pseudomonas , men dette må tilpasses individuelt. Dersom umiddelbar tilgang er nødvendig, brukes midlertidig perifert kateter. Kateter skal alltid legges på nytt innstikksted, ikke via guidewire.