Intraossøs tilgang (EZ-IO)

• Benyttes ved behov for vaskulær tilgang der andre metoder ikke lykkes innen rimelig tid.
• CE-godkjent for bruk opp til 72 timer, men bør benyttes kortest mulig inntil adekvate intravaskulære tilganger er etablert.
• Alle medisiner som kan gis på SVK kan også gis intraossøst, men forsiktighet med hypertone væsker.
• Prosedyren bør utføres av lege som har gjennomgått intern opplæring.

• Manglende anatomiske kjennetegn.
• Mistenkt fraktur/blødning i aktuelle ekstremitet, eller i proksimale strukturer.
• Infeksjon/brannskade på innstikksted.
• Intraossøs tilgang forsøkt i samme område siste 48 timer.
• Nylig ortopedi i aktuelt område, eller protese.

Nåler (15G):

• EZ-IO Rosa, 15 mm, 3-39 kg (barn - tibia)
• EZ-IO Blå, 25 mm, > 3 kg (voksne og store barn - tibia)
• EZ-IO Gul, 45 mm, > 40 kg (voksne - humerus/evt. tibia hos adipøse)

Drillen har en batteritid på ca. 500-600 prosedyrer. Indikatorlyset bak på håndtaket lyser rødt ved bruk når det er < 10 % batteritid igjen.

Det medfølger også en stabiliserende festebandasje med limside («stabilizer»), vinkelslange, merkearmbånd og en låseblokk til mandrengen etter bruk (kan da ikke tas ut igjen).

• 900 ml/t i proksimale tibia.
• 5000 ml/t i proksimale humerus.

Dette betyr i praksis at ved volumbehov er det intraossøs tilgang i humerus som er best egnet, mens tibia er godt nok til medikamentadministrering. Det er imidlertid store individuelle variasjoner.

Ved transfusjon av blodprodukter bør det benyttes overtrykksmansjett fremfor Belmont Rapid Infuser for å unngå hyppige overtrykksalarmer. Det er ikke vist hemolyse med trykkmansjett opp til 360 mmHg.

På nyfødte og små barn bør nålen skrus inn manuelt med håndmakt, da smal beinmarg og bred cortex kan vanskeliggjøre riktig plassering. Håndmakt kan og nyttes dersom drillen slutter å virke.

• Innstikksted:

• • Voksne: Palper etter tuberositas, som er ca. 3 cm under patella. Innstikkstedet er det flate partiet ca. 2 cm medialt for denne.

• • Små barn: Palper etter tuberositas, som er ca. 1 cm under patella. Innstikkstedet er ca. 1 cm medialt for denne.

Figur 1: Innstikkstedet er det flate området medialt for tuberositas.

• Desinfiser innstikkstedet.
• Stabiliser ekstremiteten flatt på underlaget.
• Palper tibia og identifiser senter av det flate partiet medialt for tibia.
• Koble nålen til drillen og press vinkelrett gjennom huden til nålespissen hviler mot ben.
• Det er viktig at det proksimale 5 mm-merket fremdeles kan ses utenfor huden, ellers må det byttes til lengre nål.
• Drill med kontrollert press til du kjenner reduksjon av motstand, eller til hele nålen er inne. Det er ikke behov for stor kraft.
• Stabiliser nålen, ta drillen kontrollert bort, og skru ut mandrengen.
• Lim på medfølgende festebandasje, og koble til fylt vinkelslange/treveiskran. Vurder behov for ytterligere stabilisering av nålen.
• Aspirer etter beinmarg for å verifisere korrekt plassering. Manglende svar betyr ikke nødvendigvis at man ikke er på plass. Det kan forsøkes å aspirere på ny etter flush.
• Flush raskt med 5-10 ml NaCl hos voksne/2-5 ml NaCl hos barn.
• Infusjoner bør gis med overtrykk. Ved dårlig flow bør flush gjentas.
• Observer etter tegn til dislosering/ekstravasering.

• Innstikksted:
  • Plasser pasientens hånd over navlen med overarmen inntil kroppen, alternativt med helt innadrotert humerus, slik at tommelen peker ned.
  • Legg håndflaten din på fremsiden av pasientens skulder. Du skal kjenne en «ball» i håndflaten.
  • Plasser ulnarsiden av hånden din i aksillen. Ulnarsiden av din andre hånd plasseres langs midtlinjen til pasientens overarm.
  • Legg tomlene sammen og palper etter der hvor humerus utvider seg, og danner en «golfball», dette er «the surgical neck».
  • Innstikkstedet er den mest prominente delen av «the greater tubercle», 1-2 cm over «the surgical neck», lateralt for bicepssenen.

Figur 2: Sett skrått ovenfra, hånden er lagt på magen slik at humerus er innadrotert. Ved palpasjon finner man «the surgical neck», som er området der humerus utvider seg. «The greater tubercle er 1-2 cm over dette, man driller mot den mest prominente delen.		Figur 3: Det drilles mot «the greater tubercle» 45 grader mot underlaget med retning mot kontralaterale hoftekant.

• Desinfiser innstikkstedet.
• Sikt med drillen omtrent 45 grader på anteriorplanet, med retning mot kontralaterale hoftekant.
• Koble nålen til drillen og press gjennom huden til nålespissen hviler mot ben.
• Det er viktig at det proksimale 5 mm-merket kan ses utenfor huden.
• På voksne drilles det med kontrollert press inn ca. 2 cm, for de fleste voksne vil «huben» da ligge omtrent inn til huden. På barn drilles det til du kjenner reduksjon av motstand.
• Stabiliser nålen, ta drillen kontrollert bort, og skru ut mandrengen.
• Lim på medfølgende festebandasje, og koble til fylt vinkelslange/treveiskran. Vurder behov for ytterligere stabilisering av nålen.
• Aspirer etter beinmarg for å verifisere korrekt plassering. Manglende svar betyr ikke nødvendigvis at man ikke er på plass. Det kan forsøkes å aspirere på ny etter flush.
• Flush raskt med 5-10 ml NaCl hos voksne/2-5 ml NaCl hos barn.
• Infusjoner bør gis med overtrykk. Ved dårlig flow bør flush gjentas.
• Armen bør fikseres i addusert/innadrotert posisjon, gjerne med hånden på magen.
• Observer etter tegn til dislosering/ekstravasering.

Smerten ved selve innstikket rangeres i gjennomsnitt til NRS 3, men rask infusjon er smertefullt. Hos våkne kan det benyttes lokalanestestika intraossøst for smertelindring før infusjon. Det kan ikke regnes med at lokalanestestetika intraossøst gir fullstendig smertelindring.

• Fyll vinkelslangen med lidocain 20 mg/ml uten adrenalin (ca. 1 ml).
• Injiser lidocain intraossøst sakte over 2 minutter, vent deretter 60 sekunder.
  • 40 mg til voksne.
  • 0,5 mg/kg til barn, opp til max 40 mg.
• Flush med 5-10 ml NaCl hos voksne/2-5 ml NaCl hos barn, vurder smerterespons.
• Hvis behov injiser lidocain i halvparten av opprinnelig dose over 60 sekunder.
• Systemisk analgesi videre ved manglende effekt.

Ved seponering kan det skrus en steril luer-lås-sprøyte til nålen. Roter med klokken og trekk nålen rett ut. Unngå å rugge nålen løs, da kan den knekke.

Video av intraossøs tilgang i humerus: https://www.youtube.com/watch?v=cQVKIpLc8bk

Video av intraossøs tilgang i tibia:

Anatomi; https://www.youtube.com/watch?v=crezRIV1dU4

Prosedyre; https://www.youtube.com/watch?v=ZZMAVZhrDHE