Urinveisinfeksjoner
Bakgrunn
- Urinveisinfeksjoner (UVI) er de vanligste bakterielle infeksjoner i sykehjem
- Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy blant gamle og skrøpelige og skal ikke behandles
- Bruk av permanent kateter over tid fører alltid til bakteriuri, av og til polymikrobiell – bruk bare urinkateter på god klinisk indikasjon og rekvirer kun urinstiks/dyrkning hos pasienter med symptomer på UVI
- Atypiske symptomer forekommer ved akutt UVI i sykehjem og gjør diagnostikken utfordrende
Klinikk
- Klassiske symptomer/funn
- Nedre UVI
- Dysuri, pollakissuri, økt vannlatingstrang, smerter over symfysen, makroskopisk hematuri
- Øvre UVI (pyelonefritt)
- Som nedre UVI +eventuelt feber, takykardi, flankesmerter, bankeømhet over nyrelosjer
- Nedre UVI
- Ved kateterassosiert UVI kan det være vanskelig å avdekke lokale symptomer, men sjekk alltid for følgende
- Suprapubisk ømhet/bankeømhet over nyrelosjer
- Repetert fikling med kateter/smerteatferd
- Purulent utflod langs katetermunningen
- NB! Mange sykehjemspasienter har også i tillegg ofte symptomer på akutt funksjonssvikt
- Urininkontinens/retensjon, delirium, fall/falltendens/redusert mobilitet, nærings-og væskevegring
Etiologi
- E.coli > andre gram negative tarmbakterier (Klebsiella, Proteus, etc.), enterokokker (spesielt hos menn)> stafylokokker, Pseudomonas aeruginosa
Diagnostikk
- CRP, eventuelt leukocytter med differensialtelling, andre blodprøver etter klinisk skjønn
- Urinstiks (nitritt og leukocytter) +urin dyrkning
- Unngå ukritisk bruk av urinstiks ved Akutt funksjonssvikt
- Husk at
- Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er høy i sykehjem, spesielt hos dem med permanent urinkateter
- Leukocytturi ikke er ensbetydende med infeksjon
- Nitrittesten kan bli negativ dersom urinen ikke har stått i blæren lenge nok (< 4 timer), og dersom mikroben(e) ikke har evnen til å redusere nitrat til nitritt (f.eks. enterokokker)
- Alltid prøvetaking på klinisk indikasjon
- Grumsete urin og vond lukt er ikke indikasjon for urinundersøkelse
- Indikasjon for prøvetaking skal som hovedregel stilles av lege
- Bruk urinprøve-sjekkliste i GBD for å avgjøre om det er indikasjon for urinstiks/dyrking. For sykehjemsleger utenfor Bergen, se Urinprøve sjekkliste
- Helst midstrøms eller SIK-prøve der dette lar seg gjennomføre
- Mindre presis prøvetaking, som for eksempel prøve fra urin på bekken, prøve rett fra kateterpose etc., har som hovedregel ingen hensikt
- Prøve fra permanent kateter må tas korrekt og kun på god indikasjon
- Om kateter har ligget inne lenger enn 14 dager, bør det skiftes før prøvetaking dersom mulig
- Dersom kateteret ikke kan fjernes, kan det tas prøve fra kateteret etter av dette har vært stengt av i 1-2 timer
- Hos sykehjemspasienter med mistenkt UVI bør dyrkning av urin alltid tilstrebes, med mindre prøvetaking er praktisk vanskelig eller uetisk, for eksempel ved alvorlig demens
- Prøven transporteres på borsyreglass, fortrinnsvis med transporttid på < 48 timer. Om prøve tas for eksempel fredag ettermiddag eller i helg, kan borsyreprøve sendes mandag morgen, men må da oppbevares i kjøleskap fra prøvetaking til transport
- Blæreskanning med tanke på eventuell resturin
Antibiotikabehandling
| Indikasjon | Medikamenter* | Dosering | Varighet | Kommentarer |
| Nedre UVI | Pivmecillinam (Selexid ®) po. eller Nitrofurantoin (Furadantin®) po. eller Trimetoprim po. | 200 mg x 3
160 mg x 2 | Kvinner: 3-5 døgn
Menn: 5-7 døgn | - Likeverdige alternativer - Amoksicillin 250 mg x 3 kan eventuelt anvendes utfra resistensbestemmelse, spesielt ved enterokokkinfeksjon - Unngå Nitrofurantoin ved eGFR < 40 - Empirisk behandling med TMP-SMX kan være aktuelt for menn, spesielt dem med BPH |
| Øvre UVI, moderate symptomer | Trimetoprim-sulfa (TMP-SMX) (Bactrim®) po.
eller
Pivmecillinam po | 2 tbl x 2
400 mg x 4 | 7-14 døgn | - Vær forsiktig med TMP-SMX ved nyresvikt (spesielt ved eGFR < 30) og/eller hyperkalemi - Amoksicillin er førstevalg ved enterokokkinfeksjon, men har usikker klinisk effekt ved øvre UVI forårsaket av gram negative tarmbakterier.Kan eventuelt forsøkes i dose 500-750 mg x 3 etter resistensbestemmelse og ved manglende alternativer - Som regel nok med 7 døgns behandling for kvinner - Menn, spesielt dem med prostatahyperplasi, bør ofte behandles lenger, og fortrinnsvis med TMP-SMX dersom mulig, slik at god penetrasjon til prostatavev- og sekret sikres - Ciprofloksacin 500 mg x 2 po. er et alternativ ved resistens mot førstehåndsmidler eller ved allergi mot disse. NB! Risiko for CNS-bivirkninger, senerupturer og ruptur av vaskulære aneurismer, samt C.diff - enteritt |
| Øvre UVI, betydelige symptomer | Cefotaksim iv.
| 1 g x 3
1 g x 1
| 7-14 døgn | - Innleggelse i sykehus må vurderes, men mange kan behandles i ressurssterke sykehjem - Vurder tillegg av ampicillin 1 g x 4 iv hos menn, også for å dekke mot enterokokker frem til resistensbestemmelse foreligger - Overgang til peroral behandling etter resistensbestemmelse så snart klinikken tillater det - Som regel nok med 7 døgns behandling for kvinner - Menn, spesielt dem med prostatahyperplasi, bør ofte behandles lenger - Ciprofloksacin 500 mg x 2 po. er et alternativ ved resistens mot førstehåndsmidler eller ved allergi mot disse. NB! Risiko for CNS-bivirkninger, senerupturer og ruptur av vaskulære aneurismer, samt C.diff - enteritt |
| Urosepsis, innleggelse ikke hensiktsmessig | Cefotaksim iv.
eller
Ampicillin iv.
| 2 g x 3
2 g x 4
| 7-14 døgn | - Ciprofloksacin absorberes meget godt ved peroral adm. Kan eventuelt gis iv. initialt; 400 mg x 3. Obs bivirkninger fra CNS og aneurismeruptur/aortadisseksjon, samt C.diff - enteritt - Som regel nok med 7 døgns behandling av kvinner - Menn, spesielt dem med prostatahyperplasi, bør ofte behandles lenger - Ampicillin gis for enterkokkdekning, spesielt aktuelt hos menn |
| UVI med multiresistente tarmbakterier, der verken pivmecillinam, kefalosporiner, kinoloner eller TMP-STX kan brukes | Ertapenem iv. | 1 g x 1 | 3-14 døgn | - Ertapenem virker ikke mot Pseudomonas spp. - Menn, spesielt dem med prostatahyperplasi, bør ofte behandles lenger enn kvinner - Må bestilles inn ved indikasjon; diskuter alltid eventuelt bruk med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner - Behandlingslengde på 3- 5 dager til kvinner og 5-7 dager til menn ved nedre UVI |
*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin og kefalosporiner
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følges
Profylakse
- Kan være aktuelt ved to UVI i løpet av 6 mnd. eller tre UVI i løpet av 12 mnd.
- Østriol (Ovesterin®) vagitorier x 2 per uke
- Førstevalg ved residiverende UVI hos kvinner i sykehjem
- Metenaminhippurat (Hiprex®) 1 g x 2
- Relativt svak dokumentasjon, u-pH bør være < 5.5-6 for effekt. Ansees uvirksomt hos pasienter med permanent kateter, bør ikke brukes ved eGFR < 50 ml/min
- En ny studie tyder på at kvinner > 70 år kan ha effekt av medikamentet (Heltveit-Olsen et al.)
- Trimetoprim 100 mg x 1 eller Nitrofurantoin 50 mg x 1
- Fordeler ved bruk må vurderes nøye mot risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente bakterier
- Unngå trimetoprim ved høy forekomst av trimetoprimresistente mikrober lokalt
- Unngå Nitrofurantoin ved eGFR< 40 ml/min, obs. bivirkninger som lungefibrose og polynevropati
- Tranebærsaft
- Svak dokumentasjon for effekt i sykehjemspopulasjonen, men kan eventuelt prøves
- C-vitamin
- Kan eventuelt brukes for å surgjøre urin ved bruk av metenaminhippurat, men effekt må kontrolleres med måling av u-pH
- Østriol (Ovesterin®) vagitorier x 2 per uke
- Gå til avsnitt
- Bakgrunn
- Klinikk
- Etiologi
- Diagnostikk
- Antibiotikabehandling
- Profylakse
