Hensikt og omfang

Prosedyren beskriver ansvar og fremgangsmåte for registrering av rettslig grunnlag og vedtak i Psykisk helsevern (PHV) og Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) i DIPS Arena.

Alle pasienter innen fagområdene psykisk helsevern barn og unge, psykisk helsevern voksne, rus, LAR og spillavhengighet, må til enhver tid ha et gyldig rettslig grunnlag.

Registrering er viktig fordi:

• Sikre korrekt oppfølging av den enkelte pasient ihht. gjeldende lovverk
• Sikre korrekt rapportering til eksterne myndigheter, i første rekke Norsk Pasientregister (NPR)
• Sikre korrekt intern rapportering

Sikre gode rutiner og kontroll ved dokumentasjon av tvang.

Ansvar

• Avdeling-, seksjonsledere har ansvar for at medarbeiderne får nødvendig informasjon og opplæring.
• Avdelingsleder har ansvar for at prosedyren følges, og at alle seksjoner har gode interne rutiner for oppfølging og kontroll.
• Den faglig ansvarlige har ansvar for at alle pasienter, under tvangsbehandling, har et gyldig rettslig grunnlag og at eventuelt gjennomføringsvedtak er registrert iht. gjeldende lovverk.
• Kontor kontrollerer/kvalitetssikrer vedtaksregistrering.

For detaljert oversikt, se vedleggene; PHV- Ansvarsfordeling vedtak og TSB- Ansvarsfordeling vedtak.

I DIPS Arena følger rettslig grunnlag pasienten gjennom hele forløpet i PHV/TSB. Det rettslige grunnlaget skal ikke avsluttes ved interne overflyttinger mellom døgn og/eller poliklinikk, kun når pasienten skrives ut fra PHV/TSB. 

Registrering og dokumentasjon av vedtak gjøres samtidig i strukturerte skjemaer. De er basert på nasjonal EPJ-standard besluttet av Direktoratet for e-helse. Ved behov kan andre journalnotater knyttes til aktuelt vedtak slik at all vedtaksdokumentasjon for en pasient er tilgjengelig i siden Vedtak.

Hjemmel for henvisning

Alle pasienter skal registreres med hjemmel for henvisning ved opprettelse av henvisning. Rettslig grunnlag frivillig kan registreres av alle.

Vedtaksperiode

Vedtaksperiode er et teknisk begrep, og en forutsetning for registrering av rettslig grunnlag og gjennomføringsvedtak. Vedtaksperioden opprettes senest ved første oppmøte i poliklinikk eller døgn.

4.3 Registrering av rettslig grunnlag

Alle pasienter skal til enhver tid ha et gyldig rettslig grunnlag. Rettslig grunnlag frivillig, tilbakeholdelse i inntil 24 timer samt juridiske grunnlag gjort av andre instanser enn psykisk helsevern, kan registreres av alle. §§ 3-2 og 3-3 kan påbegynnes av f.eks. kontor eller LIS, men må endelig godkjennes av faglig ansvarlig. Varsel om utløp av §§ 3-2 og 3-3 kommer i arbeidsflyt til felles arbeidsgruppe for vedtak.

Vedtaksperiodeansvarlig

Vedtaksperiodeansvarlig er vedkommende som har ansvar for oppfølging av vedtak på aktuell pasient, og trenger ikke være den som har fattet vedtakene. Vedtaksperiodeansvarlig skal registreres når pasienter er underlagt tvungent psykisk helsevern, men skal ikke opprettes ved frivillig behandling. Ved overflytting mellom avdeling, seksjon og eventuelt post/poliklinikk skal vedtaksperiodeansvarlig endres av mottakende enhet/seksjon.

TPH uten døgn med frivillig innleggelse

Rettslig grunnlag § 3-3 uten døgnopphold følger pasienten, men ved frivillig innleggelse skal det i tillegg registreres § 3-5 tredje ledd, jf. § 2-1 TPH uten døgn med frivillig innleggelse. Faglig ansvarlig kan være spesialist på poliklinikk eller i døgn. Det frivillige tillegget på innleggelsen må opphøres ved utskrivelse fra døgn.

Kontrollundersøkelser

Type og dato for kontrollundersøkelse beregnes automatisk når vedtak om tvungent psykisk helsevern fattes. Ved gjennomføring av kontrollundersøkelse genereres ny frist og type for neste. Varsel om kontrollundersøkelse kommer i arbeidsflyt til felles arbeidsgruppe for vedtak. Oppfølging av frister kan også gjøres i pasientliste Rettslig grunnlag - Inneliggende/Rettslig grunnlag – konsultasjonsserier. 

Gjennomføring av behandling

Det er ulike tvangsmiddelparagrafer i Psykisk helsevernloven og Helse- og omsorgstjenesteloven. Hvilke gjennomføringsvedtak som kan registreres, avhenger av rettslig grunnlag. Gjennomføringsvedtak i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) registreres i Vedtaksmodulen. Dokumenttypene fra Classic, med mer utfyllende maler, skal benyttes i tillegg.

Gjennomføringsvedtak

I psykisk helsevern fattes gjennomføringsvedtak av faglig ansvarlig og registreres gjennomført av sykepleie-/miljøtjeneste. I TSB fattes gjennomføringsvedtakene av spesialist, men kan delegeres til ansvarsvakt. Registrering kan gjøres av alle.

Hastevedtak

Hastevedtak registreres når tvangsmidler benyttes uten at faglig ansvarlig først har fattet vedtak om bruk av tvang. Hastevedtak skal fattes og gjennomføres av vaktansvarlig sykepleier, ansvarsvakt, sykepleie-/miljøtjeneste el.l. Faglig ansvarlig må ta stilling til hastevedtaket når fortsatt bruk av tvangsmiddelet anses som nødvendig/aktuelt.

Hastevedtak benyttes ikke i TSB.

Kontrollkommisjonen / advokater / Statsforvalter / pårørende / pasient

Kontrollkommisjonen
Kontrollkommisjonen skal ha nødvendig tilgang for å utøve sin kontrollvirksomhet. Tilbakemeldinger fra kontrollkommisjonen på mangler eller lignende må fortløpende følges opp og eventuelt rettes opp.

Advokater/Statsforvalter
Ved klagesaker skal forespurt dokumentasjon utleveres.

Pårørende/pasient
Pårørende og pasient har rett til utskrift av vedtak, med informasjon om klagerett. 

Oppfølging

Oppfølging gjøres i pasientlister:

• Rettslig grunnlag - Inneliggende
• Rettslig grunnlag - Kons.serier
• Gjennomføringsvedtak - Inneliggende
• Gjennomføringsvedtak - Kons.serier
• Tvangsprotokoll

Rapporter

• A-1010 Konsultasjonsserier - Rettslige grunnlag og gjennomføringer
• A-1011 Inneliggende - Rettslige grunnlag og gjennomføringer
• A-1059 Vedtak fattet

Beskrivelse av risikoer og kontroller 

Gjenoppretting av § 2-1 frivillig rettslig grunnlag ved henvisning til tvang som ikke blir etablert

F.eks. dersom pasienten er i poliklinisk frivillig behandling og blir henvist til innleggelse på TO eller TPH fra legevakt på kveld/natt eller helg. Det frivillige vernet opphøres når det fattes vedtak om at TO/TPH ikke blir etablert.

• Kontrollaktivitet: Når det fattes vedtak om å ikke etablere tvang, må det opprettes et nytt frivillig rettslig grunnlag § 2-1. Kontroller i vedtakssiden.
  
• Kontrollutfører: Faglig ansvarlig

Vedtak om tvungen observasjon (TO) eller TPH blir ikke fattet/ikke registrert innen 24 timer 
Pasienten blir innlagt til TO eller TPH. Vedtak skal treffes snarest og senest innen 24 timer etter ankomst. Vedtaket og grunnlaget for dette skal straks nedtegnes.

• Kontrollaktivitet: Tilbakeholdelse i inntil 24 timer før vedtak vises i kolonnen «Aktiv hjemmel» i sengepostliste eller i kolonne «Vedtak fattet» i listen «Rettslig grunnlag – inneliggende».
  
• Kontrollutfører: Faglig ansvarlig

Tvungent psykisk helsevern (TPH) opphører på grunn av at det ikke blir søkt om forlengelse innen fristen 
TPH opphører etter ett år hvis ikke kontrollkommisjonen samtykker i at vernet forlenges. Den faglig ansvarlige må søke om forlengelse. Kontrollkommisjonen må motta søknaden senest fire uker før det tvungne vernet utløper.

• Kontrollaktivitet: I DIPS vil det i pasientlister vises frister med fargemarkering for oppfølging. Listen må følges opp av faglig ansvarlig og kontor.
  
• Kontrollutfører: Faglig ansvarlig