Splenektomi

Splenektomi er aktuelt ved benigne hematologiske sykdommer som hereditære hemolytiske anemier eller autoimmune cytopenier. Den vanligste indikasjonen for splenektomi er idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP). Splenektomi kan også være indisert ved verifisert eller mistenkt primær malign sykdom i milt eller ved metastaser til milt. Splenektomi ved traume dekkes ikke her.

CT abdomen med intravenøs kontrast

Vurdering av miltstørrelse, karanatomi og eventuelle bimilter.

Laboratorieprøver

Kirurgisk innkomststatus inklusive blodplatetall, koagulasjonsstatus, blodtyping og screening.

Vaksinering

Pasienter som skal gjennomgå elektiv splenektomi skal vaksineres før kirurgi (se  Infeksjonsprofylakse ved splenektomi). Ved akutt splenektomi gjelder egne retningslinjer.

Preoperative vurderinger

Vurder om operasjonen skal settes opp som laparoskopisk prosedyre eller åpen kirurgi (særlig aktuelt ved miltstørrelse over ca. 20 cm). Det er viktig med god preoperativ informasjon til pasienten, inklusive risiko for peroperativ blødning og konvertering til åpen kirurgi. Vurder å bestille blodprodukter til operasjonsstuen (3 SAG og 3 enheter plasma). Det er ikke grunn til å gi trombocytter før kirurgi tross trombocytopeni, men trombocytter kan eventuelt gis etter at milten er devaskularisert. Det gis ikke antibiotikaprofylakse rutinemessig.

Operativ teknikk

Ved både åpen og laparoskopisk splenektomi skal laparotomisil med minst 5 utpakkede duker være på operasjonsstuen. Se etter bimilter. Vurder innlegging av dren ved mistanke om iatrogen pankreasskade. Unngå iatrogen ruptur av milten ettersom dette kan føre til implantasjon av miltvev i bukhulen (splenose). Preparat sendes til histologisk analyse, obs. eventuell lymfomdiagnostikk (konferer lymfomvakt ved DNR).

Laparoskopi

Pasienten leires med venstre side hevet 45 grader, hengende venstre arm og samlede ben. Alternativt ryggleie med adskilte ben («adipositasleie»). Portsetting i halvsirkel i øvre venstre del av buken. Del gastrosplenisk ligament til venstre crus diafragmaticus. Vurder å løfte ventrikkelen til bukveggen med transabdominal sutur på rett nål. Identifiser miltarterien og sett klips på eller del denne. Disseker ut ligamenter/karstrukturer miltnært. Milten hentes ut i bag i Pfannenstielsnitt eller midtlinjesnitt.

Åpen kirurgi

Pasienten opereres i ryggleie med øvre midtlinjesnitt. Vurder bruk av Omni-Tract. Breviskar og ligamenter deles slik at milten mobiliseres frem i midtlinjen.  Miltkarene settes av hilusnært med ligatur (sentralt) og omstikning.

Postoperativt

Obs! Risiko for blødning i den postoperative fasen, særlig innen 24 timer etter operasjon. Splenektomi øker risikoen for venøs tromboembolisme og lungeembolisme, særlig ved stor milt, høyt trombocyttall eller malign grunnsykdom. Ved øket tromboserisiko anbefales langvarig antikoagulasjon (f.eks. lavmolekylært heparin i 4 uker etter operasjon).

Pasienten settes normalt ikke opp til kontroll ved gastrokirurgisk poliklinikk. Eventuelt ringetime angående histologisvar eller annet. Vurder om pasienten trenger ytterligere vaksinasjon etter kirurgi. Metodebokkapittelet Infeksjonsprofylakse ved splenektomi inneholder pasientinformasjon vedrørende tidlig oppstart av antibiotika ved tegn til luftveisinfeksjoner etter splenektomi. Pasienter skal ha resept på antibiotika ved utskrivelsen og denne må fornyes livslangt i regi av fastlegen.

D69.3 Idiopatisk trombocytopenisk purpura