Septisk bursitt

Bursitter er inflammasjon i slimposer (bursa), og kan være både aseptiske og infiserte. Man skiller ofte mellom overfladiske og dype slimposer. Septisk bursitt er et vanlig begrep som brukes om infeksiøse bursitter.

Diagnosen avgjøres av anamnese (traume, mekanisk belastning, nylige injeksjoner, forløp, ledsagende symptomer etc.), klinisk presentasjon og supplerende undersøkelser.

De fleste bursitter er ikke infiserte (ca 2/3). Vanlige steder er prepatellart og over olecranon.

Staphylococcus aureus er hyppigste årsak (opptil 85% av dyrkningspositve septiske bursitter), dernest streptokokker (særlig Streptococcus pyogenes og S. dysgalactiae). Polymikrobielle infeksjoner er sjelden (åpne sår/penetrerende traumer, underliggende immunsvikt). Forekomsten av MRSA er lav i Norge og empirisk dekning ansees unødvendig dersom pasienten ikke er kjent bærer. 

Dyrkningsnegativ septisk bursitt: I opptil 25% av tilfellene. 

Som regel rask utvikling av symptomer (subakutte former med mer indolente mikrober forekommer, men er sjelden). Rødme, varme, hevelse og ømhet i området ved overfladiske bursae. Redusert bevegelighet i området, men selve leddebevegelsen er bevart. Ofte uttalt omkringliggende flegmone. Sår eller traumatiske skader. Mulig feber og i sjeldne tilfeller sepsis.

Kan oppstå i relasjon til omkringliggende cellulitt, septisk artritt eller krystall-indusert bursitt.

Ubehandlet kan infeksjonen spre seg, hovedsakelig lokalt til artritt, osteomyelitt, fistel (som regel til hud) eller gi hudnekrose.

• Biokjemi: Ofte økt antall leukocytter/nøytrofili, som regel økt CRP.
• Blodkultur: Oppvekst i 4-19%. Vurder da mtp. dypere affeksjon.

Sikre gode prøver fra bursa (punksjon) før oppstart av antibiotika. Ultralydveiledet eller direkte. Aspirasjon gjøres med grove nåler. Tappingen er både diagnostisk og terapeutisk. Puss/væske på sterilt glass til dyrkning og ev. PCR-analyse. Ev. prøvepinne på transportmedium.

Andre analyser

Kan vurdere:

• Leukocytt-kvantitering i bursavæsken (som regel LPK > 2x10⁹/L) og/eller
• Krystall-mikroskopi.
• Ved kirurgisk debridement tas vevsprøver.

Radiologi

UL ved tvil om bursitt eller artritt. Sjeldent behov for CT eller MR. 

Aseptisk bursitt, cellulitt, septisk artritt, akutt monoartritt/reaktiv atritt, blødning (hemtom), osteomyelitt.

Mild bursitt

Mild bursitt (uten risikofaktorer) kan vurderes for peroral antibiotika i primærhelsetenesten, uten aspirasjon/drenasje.

• Empirisk behandling: Dikloksacillin 500mg x 4 po.

Moderate til alvorlige bursitter

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus.

• Empirisk behandling med kloksacillin 2 g x 4 iv. 
  Ved penicillinallergi: Klindamycin 600 mg x 3 iv. 
  Ved mistanke om polymikrobiell infeksjon gis cefotaksim 2 g x 3 iv + metronidazol 1,5 g x 1 iv (ladningsdose), deretter 1 g x 1 iv.
• Overgang til po behandling ved klinisk bedring og etablert drenasje: Dikloksacillin 500mg x 4.
  Polymikrobiell infeksjon, langtrukket forløp eller ved penicillinallergi: Trimetoprim-sulfa 2 tabl. x 2.
• Varighet: Antibiotika styres etter mikrobiologiske funn/resistensmønster. Ukomplisert bursitt: 10 dager.
  Alvorlig infeksjon, langtrukket forløp eller ved immunsvikt: 10-21 dager.

Kirurgisk behandling

• Punksjon og fullstendig tømming med påfølgende kompresjon. UL-veiledet tapping ved vanskelig tilgjengelig bursa.
• Bursaer som ikke kan komprimeres bør få et dren innlagt UL-veiledet. Behov for gjentatt drenasje kan forekomme. Behov for såredebridement vurderes.

• Alvorlige bursitter dreneres kirurgisk. Avhengig av alvorlighetsgrad kan såret lukkes med vakuumdren eller la såret ligge åpent for gjentatte revisjoner.

  Noen ganger, hos pasienter med complianceutfordringer, kan man drenere ved et «båtsnitt» over bursaen og la den gro fra bunn. Gir god infeksjonskontroll, men ofte langtrukken og plagsom tilheling.

Følg opp bakteriesvar. La ev. dren ligge i 3-7 dager avhengig av grad av infeksjonskontroll. 

Komplikasjoner

• Akutte: spredning til nærliggende vev/strukturer (f.eks ledd, ben).
• Sene: Mekanisk plagsomt arr eller fistler ved åpen behandling kan utløse senere bursektomi. 

God. Frisk etter 1-4 uker. 5-15 % kan ha tilbakefall. Færre når de er både kirurgisk og medisinsk behandlet. Immunsuppresjon er assosiert med tilbakefall.