ECMO ved cardiogent sjokk

Prognosen avhenger av timingen av ECMO-initiering. Det er et poeng å etablere ECMO ved tidlige tegn på helkropps hypoperfusjon. Etablert organsvikt eller hjertestans forverrer prognosen radikalt

God prognose er knyttet til hjertesvikt etter myokarditt, sepsis og intoksikasjon

Dårlig prognose er knyttet til forverring av kronisk hjertesvikt, hjertestans og store myokardinfarkt uten revaskularisering.

Prognosen avhenger av timingen av ECMO-initiering. Det er et poeng å etablere ECMO ved tidlige tegn på helkropps hypoperfusjon. Etablert organsvikt eller hjertestans forverrer prognosen radikalt

God prognose er knyttet til hjertesvikt etter myokarditt, sepsis og intoksikasjon

Dårlig prognose er knyttet til forverring av kronisk hjertesvikt, hjertestans og store myokardinfarkt uten revaskularisering.

Blod dras fra vena cava og returneres til systemarterie, typisk a. femoralis eller a. subclavia. Dette gir en partiell bypass av begge ventrikler og lungesirkulasjonen. Avhengig av hvilken arterie blodet returneres til vil det oppstå vannskille-fenomener i aorta og det kan observeres ulik metning i de forskjellige delene av systemsirkulasjonen. De to sentrale målene ved ECMO for sirkulasjonsstøtte er å oppnå tilfredsstillende systemsirkulasjon og adekvat hjerteavlastning.

Perkutan kanylering kan gjøres i lokalanestesi. Ultralyd kan med fordel benyttes for å unngå unødvendig karlesjoner. Introducere legges i v. jugularis interna høyre side og/eller v. femoralis. Introducer i a. femoralis i kraniel retning og kaudalt i samme a. femoralis i distal retning for å sikre perfusjon til dette beinet.

Små barn kanyleres kirurgisk i a. carotis og vena jugularis interna ev vena femoralis.  Eventuelt kan sentral kanylering via sternotomi nyttes.

Alternative kanyleringer kan bli aktuelt, spesielt ved postkardiotomi-svikt der sentral kanylering ofte er en fordel for å sikre god flow og avlastning av hjertet. Man har da også mulighet for å anlegge venstre-vent for å sikre god avlastning av venstre ventrikkel.

SG-introducer og 5-lumen CVK anlegges i v. jugularis interna  eller en av subclaviavenene og kan i initialfasen brukes til hurtig volumresucitering.

Når introducerene er plassert, gis Heparin 50-100 IU/kg med siktemål ACT 250 s. Selv om det planlegges å kjøre uten heparin ved blødningsproblematikk, gis initialdosen.

Heparin brukes ikke ved etablering av ECMO umiddelbart postoperativt på indikasjonen postkardiotomi-svikt og det kan være aktuelt å gi protamin før ECMO-kretsen startes. De aktuelle kanylene legges deretter. Til den distale arteriekanylen nyttes Arrow superflex 5-10 Fr eller barnekanyler som gir mulighet for større dimensjon på tilkoblingen. Den distale arteriekanylen kobles til arterielinjens lufteport.

Kanylestørrelser velges for å kunne oppnå opp til 2,4 liter / kvadratmeter kroppsoverflate. Sikt på maksimalt 40 mmHg gradient på drenasjekanyle (venekanyle) og maksimalt 100 mmHg på returkanylen (arteriekanyle).

Maquet drenasjekanyler:

Maquet returkanyler

Medtronic Multi XL drenasjekanyler

ECMO-flow økes gradvis til 60 ml/kg/min, FiO2 100%. Start sweep-flow på 1 l/min. Dersom utgangs CO2 er høy bør denne normaliseres i løpet av et døgn. På ECMO-HLR godtar vi lavere flowverdier de først timene, 35-45 ml/kg/min for å motvirker reperfusjonsskader.

Alle koblinger sikres med plastikkstrips

 Fylning og vasoaktiv behandling optimaliseres for å oppnå de aktuelle målverdier

Indikasjoner:

• Lav metning i aortabuen, SPO2 < 70%
• Usikkerhet om lungefunksjonen er adekvat før weaning fra ECMO

Tiltak:

• Vurdere omkanylering til veno-arterio-venøst (arterielt blod på venesiden) for å øke oksygenmetning i aortabuen.
  • Ekstra kanyle anlegges perkutan i ledig stor vene jugulært eller femoralt.  (NB! Tenk på at venetrykket kan være negativt/lavt – skru evnt ned på ECMO-flow under kanylering)
  • Prime Y-kobling med 1/4”-slange mot den nye kanylen og 3/8”-slange mot den etablerte arteriekanylen.
  • Kortvarig kretsstopp for å klippe inn y-koblingen
  • Reetabler ECMO-flow
  • Transonic-måler på arterie- eller veneslangen på retursiden. Partiell avklemming av slangen mot retur-venekanylen for å titrere til ca 1 liter arterielt blod til venesiden som start.

• Laveste mulige sedasjonsnivå. Sedasjon ved behov etter gjeldende retningslinjer (PR30023)
• Stress kan gi
• For høyt oksygenforbruk i forhold til pumpeytelse
• Dårligere venøs drenasje dersom pasienten jobber mot respiratoren

• ECMO-flow: Komponentene er valgt for å kunne gi opptil 2,4 l/m2. Adekvat totalt sirkulasjonsminuttvolum (det pasienten generer selv + ECMO-flow) for å sikre tilstrekkelig organperfusjon bedømt ut fra tilfredsstillende blodprøver og fravær av metabolsk acidose.

• Adekvat hemostase, spesielt ved postkardiotomi-indikasjon           
• Postkardiotomipasienter må nesten alltid revideres for blødning i løpet av de første døgnene. Disse pasientene er det aktuelt å kjøre ECMO uten å gi Heparininfusjon i startfasen.
• Ved uttalt blødning kjøres kretsen med normal ACT og APTT. Tillegg av fibrinogen, antitrombin, trombocytter, plasma og ev FVII vurderes fortløpende. Drensblødning kan retransfunderes ved bruk av Cell saver. Denne må ikke brukes med stort sugetrykk (>15 mmHg).
• Ta Rotem ved behov

• Adekvat hjerteavlastning
• Tilstrebe laveste akseptable systoliske trykk.
• Tilstrebe venstre ventrikkeldimensjon i nedre del av eller under referanseverdi
• Tilstrebe fravær av tachykardi
• Stressprofylakse
• Medikamentelt
• Ved manglende avlastning av venstre ventrikkel vurderes avlastning i henhold til neste kapittel.
• Etterstrebe at hjertet genererer pulstrykk på minst 10 mmHg eller en VTI i LVOT på minst 3 cm. Eventuelt kan det gis lav dose dobutamin for å øke kontraktiliteten (sikrer mot lav blodstrøm og trombose i hjertet).

• God avlastning innebærer lav endediastoliske volum og trykk i venstre ventrikkel
• Manglende avlastning av venstre ventrikkel kjennetegnes ved kombinasjon av følgende:
• Manglende åpning av aortaklaff
• Venstre ventrikkel dilatert til en størrelse over laveste volum som har vist seg å gi gjennomslag (typisk ca 4,5 cm hos voksne)
• PCWP over 15-20 mmHg
• Lungeødem klinisk og/eller radiologisk
• Ved vedvarende manglende avlastning vurderes i rask rekkefølge (innen få timer):
• Vasodilatasjon til laveste akseptable MAP
• Forsert væsketrekk
• Lavdosert Dobutamin for å oppnå gjennomslag med pulstrykk ≥ 10 mmHg
• Redusere ECMO-flow, under forutsetning at totalflow blir tilfredstillende (diurese, laktat)
• Anlegge IABP for å oppnå åpning av aortaklaff. Sannsynligvis for lite effekt dersom det er etablert lungeødem. Gå rett videre til Impella.
• Anlegge Impella for å sikre gjennomstrømning i hjertet. Titrere balansen mellom Impella og ECMO. Det kan være nødvendig å redusere ECMO-flowen for å unngå suction.
• Bedret venedrenasje ved at det anlegges ytterligere én venekanyle (aktuelt ved høyt CVP/PAOP uten ytre årsaker til høyt intrahorakalt/perikardielt trykk – OBS tamponade!)
• Etablering av venstre ventrikkelvent via pigtailkateter 5-7 fr. Anlegges på angiolab. Kobles til drenasjesiden av kretsen via en 3/8»-3/8»-luer-kobling eller til en eksisterende treveiskran før sentrifugalpumpen.
• Etablering av venstre ventrikkelvent via resternotomi eller thorakotomi. Kobles til drenasjesiden av kretsen via en 3/8»-3/8»-luer-kobling eller til en eksisterende treveiskran før sentrifugalpumpen.

• Ved manglende gjennomslag gjelder tiltak som ved manglende hjerteavlastning.
• Vedvarende dårlig gjennomslag øker risiko for trombosering i hjertet og antikoagulasjonsbehandlingen bør økes.
• Ved samtidig manglende gjennomslag blødning som gjør heparinisering problematisk må fordeler og ulemper med heparinisering veies mot hverandre.
• Tidlig anleggelse av impella anbefales dersom gjennomslag ikke oppnås med andre tiltak.

• Respiratorinnstillinger      
• Topptrykk < 25 cm H20
• FiO2 < 40%
• PEEP < 5-10
• Spontan ventilasjon, men forsiktighet ved høye tidalvolum og høye negative intrathorakaltrykk. Partiell muskeblokkade kan være aktuelt.
• Ved kontrollert ventilasjon: Respirasjonsfrekvens 10, Trykkontroll, PEEP 10.
• SaO2 > 85%, SvO2 > 70%

• NB! Pleuradrenasje eller thoraxdren kan gi stor blødning! Må bare anlegges på  sterk indikasjon. Små pneumothoraxkapper  (<20% av lungevolumet) uten hemodynamisk påvirkning og mindre mengder pleuravæske behandles konservativt.

Dersom metningen i aortabuen, målt som SpO2 på høyre hånd er uakseptabelt lav (Harlequin effekt):

• Krever ingen tiltak ved fravær av laktatemi så lenge SpO2 > 80%
• Midlertidige tiltak:
• Øke Hb til 10-12 g/dl for å øke oksygenleveransen
• Optimalisere oksygenering gjennom den native sirkulasjonen
• Øke FiO2 og respiratorinnsats
• Sedere dypere for å øke SvO2
• Orienterende ekkokardiografi for å vurdere om hjertes egenaktivitet tilser at ECMO-flow bør endres
• Dersom drenasjekanylen ligger i v. cava inferior, kan man oppnå en bedring i SvO2 og dermed buemetning ved å legge om til drenasje fra vena cava superior.
• En sjelden gang er omkanylering til veno-arterio-venøst (arterielt blod på venesiden) for å øke oksygenmetning i aortabuen aktuelt.

Aktuelt når ECMO-innsatsen er mindre enn 30% av den native organfunksjonen (hjerte og/eller lunger).

• Positive prognostiske faktorer uten eller med lave doser kardiovasoaktiv medikasjon og full ECMO-avlastning:
  • VTI (velocity time integral) aorta > 12 cm
  • EF > 25%
  • TDIs (mitral annulus peak systolic velocity) > 6 cm/sek.
  • Tenkt på høyresvikt og diastolisk svikt som ikke dekkes inn under disse kriteriene.
• APTT ca 80 s
• Full respiratorstøtte
• Titrert inotropi
• Gradvis reduksjon i ECMO-flow over mange timer under overvåking av hemodynamikken. Minimumsflow 1 l/min på Qadrox, 0,5 l/min på Qadrox-i. (Gå opp hvis lavflow skal stå utover 2 timer)
  • Titrer sweep og FiO2 på oksygenatoren
  • Økning i CO målt på SG-kateter til akseptable verdier
  • SvO2 > 60%
  • Ingen laktatemi eller fall i BE
  • Bevart diurese
  • Perifert velsirkulert
  • Stabil hjerterytme

Ekko cor bør gjøres daglig mtp å evaluere utvikling av hjertefunksjon

Når pasienten er hemodynamisk stabil med MAP >60 uten vasoaktive medikament el med liten dose og har hatt pulsativ flow  i minst 24t, kan en starte å redusere flow for evaluering

Weaningprotokoll basert på ” Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation weaning …” Int.Care Med 2011 .37:1738-1745 N.Aissaoui et al.

Når flow i ECMO-kretsen reduseres vil perfusjonen til arteriekanylefoten reduseres. Ekstra perfusjon ved å klemme med en hoffmann-klemme på arteriekanylen distalt for avgangen av perfusjonskanylen til beinet må vurderes ved langvarig redusert ECMO-flow. Følg nøye med på ev. koageldannelse rundt hoffmann-klemmen.

 Avvikling av kanyler fortrinnsvis ved operasjonsavdelingen. Arterien må i hovedsak repareres. Venekanylen kan trekkes og blødningen kontrolleres med dype suturer og kompresjon.