Andre elektrolyttforstyrrelser

• Forstyrrelser i natrium - og kaliumbalansen er de hyppigste elektrolyttforstyrrelser i sykehjem og omtales i egne kapitler 
• Her omtales kort følgende elektrolyttforstyrrelser: 
  • Hypo- og hypermagnesemi 
  • Hypo- og hyperfosfatemi 
  • Hypo- og hyperkalsemi 
• For utdypende informasjon, se Elektrolyttveileder

Generelt 

• Hypomagnesemi er sannsynligvis en relativt hyppig tilstand hos sykehjemspasienter 
• Klassifiseres som mild (0.66-0.70 mmol/L), moderat (0.50-0.65 mmol/L) eller alvorlig (<0.5 mmol/L)
• De fleste har mild til moderat hypomagnesemi, som gir sparsomt med symptomer 

Symptomer/funn

• I stor grad korrelert med alvorlighetsgrad av hypomagnesemi 
• Kan være vanskelig å fange opp hos gamle og skrøpelige 

Klinisk tilnærming/diagnostikk  

• Anamnese
  • Kosthold
  • Medikamenter (obs. spesielt diuretika, PPI og laksantia)
  • Kronisk nyresykdom?
  • Andre elektrolyttforstyrrelser? 
• Aktuelle blodprøver 
  • S-Mg/Na/K/fosfat/kalsium, kreatinin og eGFR, TSH, glukose 
• EKG 
  • Ved mistanke om kardiale symptomer og/eller alvorlig hypomagnesemi
    • Forlenget QTc? ST-depresjoner? Arrytmier? 

Behandling 

• Korriger underliggende årsak(er) om mulig 
• Husk at behandling med magnesium kan gi diare, som kan forverre hypomagnesemien. Maksimal døgndose er derfor 900 mg per døgn, eller høyeste tolererbare dose lavere enn dette 
• Oral behandling, evt. per sonde ved mild/moderat hypomagnesemi, doseres etter grad av hypomagnesemi  
  • Nycoplus Magnesium (120 mg/5 mmol) 1–2 tabletter x 3
  • Nycoplus Magnesium (300 mg/12,5 mmol) 1 tablett x 2–3 eller 
  • Gevita Magnesium (300 mg/12,5 mmol) 1 tablett x 2–3 eller
  • Floradix Magnesium mikstur (20 ml = 250 mg) 20 ml x 1–3
  • Alle tablettene kan knuses
• Vurder alltid innleggelse ved alvorlig hypomagnesemi dersom det er hensiktsmessig utfra en totalvurdering 
• Korreksjon av alvorlig hypomagnesemi der innleggelse ikke er hensiktsmessig
  • Konferer med erfaren sykehjemskollega eller endokrinolog ved behov 
  • Magnesiumsulfat 0.5 mmol/kg/døgn i 1 L glukose 50 mg/ml

Generelt 

• Oftest relatert til kronisk nyresykdom 
• Klassifiseres som mild (0,95–2,0 mmol/L ), moderat (2,1–5,0 mmol/L ) eller alvorlig (> 5,0 mmol/L )

Klinisk tilnærming 

• Har pasienten nyresvikt? 
• Bruker pasienten medikamenter som kan gi hypermagnesemi? 
• Har pasienten symptomer på hypermagnesemi? 
  • Mild til moderat hypermagnesemi kan gi uspesifikke symptomer som kvalme, oppkast tretthet etc. 
  • Alvorlig hypermagnesemi
    • Somnolens, hypotensjon, bradykardi, respirasjonssvikt etc. 

Diagnostikk 

• Aktuelle blodprøver: 

  • Magnesium, natrium, kalium, fosfat, kalsium, kreatinin, eGFR, TSH

  • CK kun ved mistanke om rabdomyolyse og PTH kun ved forhøyet fritt kalsium og mistanke om hyperparatyreoidisme

• EKG ved kardiale symptomer og/eller alvorlig hypermagnesemi 
  • Breddeøket QRS-kompleks, og forlenget QT-tid
  • Totalt AV-blokk 

Behandling 

• Mild til moderat hypemagnesemi 
  • Stopp eventuell Mg-tilførsel, øke væskeinntaket (oralt eller parenteralt), pauser evt. medikamenter som kan bidra til hypermagnesemi 
• Alvorlig hypermagnesemi
  
  • Vurder om innleggelse kan være aktuelt for eventuell behandling med kalsiumglukonat 

Generelt 

• Hypofosfatemi hos sykehjemspasienter er som regel assosiert med dårlig ernæringsstatus 
• Pasientene er spesielt sårbare for hypofosfatemi i en reernæringsfase 
• Klassifisereres som mild (s-fosfat 0,6-0,8 mmol/L), moderat (s-fosfat 0,3-0,6 mmol/L) eller alvorlig (s-fosfat <0.3 mmol/L) 

Klinisk tilnærming 

• Hvordan er pasientens ernæringsstatus? 
• Bruker pasienten medikamenter som kan bidra til hypomagnesemi? 
• Har pasienten symptomer? (ofte uspesifikke, som er vanskelig å erkjenne) 
  • Mild hypofosfatemi: Ofte asymptomatisk 
  • Moderat hypofosfatemi: Tretthet, muskelsvakhet, irritabilitet og nedsatt matlyst
  • Alvorlig hypofosfatemi: Respirasjonssvikt, kramper, forvirring, nedsatt bevissthet, hjertesvikt, koma 

Diagnostikk 

• Aktuelle blodprøver
  • Fosfat, natrium, kalium, kalsium, magnesium, kreatinin, glukose, CRP, leukocytter, Hb, trombocytter 
  • Evt. PTH, CK og vitamin D 
• EKG ved kardiale symptomer og/eller alvorlig hypofosfatemi  
  • Arrytmier 

Behandling 

• Korriger om mulig underliggende årsaker (se tabell over)
• Vær spesielt oppmerksom på muligheten for hypofosfatemi ved reernæring etter langvarig underernæring 
• Mild/moderat hypofosfatemi:
  • Kan ofte behandles med orale fosfattilskudd eller økt inntak av fosfatrik mat (som meieriprodukter, nøtter, kjøtt og belgfrukter)
  • Phosphate-Sandoz® brusetabletter:
    • 1 brusetablett (500 mg), 1-2 tbl x 3, maksimalt 6 tbl per døgn
• Alvorlig hypofosfatemi:
  • Vurder om innleggelse er hensiktsmessig utfra en totalvurdering
  • Krever som regel intravenøs tilførsel av fosfat, spesielt hvis det er alvorlige symptomer som muskelsvakhet, respirasjonsvansker eller kramper

Generelt 

• Hyperfosfatemi er hos sykehjemspasienter oftest relatert til kronisk, alvorlig  Nyresvikt
• Lett og moderat hyperfosfatemi er i seg selv ofte asymptomatisk 
• Hyperfosfatemi kan ofte opptre samtidig med hypokalsemi, der symptomer på sistnevnte eletrolyttforstyrrelse kan dominere
• Klassifiseres som 
  • Lett hyperfosfatemi: 1,36–1,74 mmol/L (menn > 49 år), 1,51–1,74 (kvinner)
  • Moderat hyperfosfatemi: 1,75–2,0 mmol/L
  • Alvorlig hyperfosfatemi: >2.0 mmol/L

Klinisk tilnærming

• Har pasienten nyresvikt? 
• Har pasienten symptomer på hyperfosfatemi? 
  • Ofte asymptomatisk 
  • Vanskelig å skille fra symptomer på uremi; kvalme, slapphet, hudkløe etc. 
  • Følgende symptomer kan forekomme:
    • Skjelettsmerter, kløe og utslett
    • Emosjonell instabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner kan forekomme
  • Symptomer sekundært til hypokalsemi:
    • Periorale parestesier, muskelkramper og tetani

Diagnostikk 

• Aktuelle blodprøver
  • Fosfat, natrium, kalium, kalsium, magnesium, kreatinin, glukose, CRP, leukocytter, Hb, trombocytter, glukose 
  • Evt. PTH, CK og vitamin D 
• EKG (ved alvorlig hyperfosfatemi) 
  • Forlenging av QT-tid 

Behandling

• Kronisk hyperfosfatemi 
  • Behandlingsmål er s-fosfat 1.5-1.8 mmol/L
  • Vurder å redusere proteininnhold i kosten 
  • For medikamentell behandling, se Nyresvikt

• Akutt hyperfosfatemi 
  • Væske (oralt/parenteralt) + evt. oral fosfatbinder 
  • Ved ledsagende symptomatisk hypokalsemi, se Hyperfosfatemi ( Elektrolyttveileder)

Generelt 

• Sykehjemspasienter har av flere grunner økt risiko for hypokalsemi 
• Lavt kalsiumnivå i blodet kan gi symptomer/funn fra organsystemer der mange gamle og skrøpelige har liten reservekapasitet 
• Hypokalsemi defineres som 
  • Albuminkorrigert S-kalsium < 2.2 mmol/L
  • Fritt s-kalsium < 1.15 mmol/L
  • Måling av fritt kalsium er mer presist enn albuminkorrigert kalsium 
• Klassifikasjon av hypokalsemi (fritt s-kalsium) 
  • Lett: 1.00–1.13 mmol/L
  • Moderat: 0.80-0.99 mmol/L
  • Alvorlig: < 0.80 mmol/L
• Klassifikasjon av hypokalsemi (albuminkorrigert s-kalsium) 
  • Lett: 1.90-2.14 mmol/L
  • Moderat: 1.65-1.89 mmol/L
  • Alvorlig: <1.65 mmol/L

Viktigste årsaker i sykehjem 

Klinisk tilnærming 

• Tidligere halskirurgi/strålebehandling? 
• Tidligere pankreatitt og/eller alkoholisme? 
• Kosthold, spesielt med tanke på kilder til kalsium, magnesium og vitamin D
• Nyresvikt? Leversykdom? Gastrointestinal sykdom? 
• Symptomer på hypokalsemi? 
  • Milde
    • Prikking/nummenhet i fingre og perioralt 
    • Muskelkramper 
  • Moderate
    • Muskelstivhet/tetani, trøtthet, angst/depresjon/agitasjon/forvirring
  • Alvorlige
    • Larynksspasme, generaliserte kramper, alvorlige arrytmier, hjertestans 
• Kliniske tester som kan indikere hypokalsemi
  • Positiv Chvosteks tegn:
    • Lett banking mot nervus facialis like foran øret vil kunne utløse ipsilateral kontraksjon av ansiktsmuskulatur.
  • Positiv Trousseaus tegn:
    • Oppumping av en blodtrykksmansjett rundt overarmen til 20 mm Hg over det systoliske trykket i 3 minutter utløser spasme i hånden

Diagnostikk 

• Fritt S-kalsium anbefales fremfor albuminkorrigert s-kalsium 
• Andre elektrolytter (Mg, fosfat, Na, K), eGFR, kreatinin, PTH, vitamin D
• EKG 
  • Bør tas ved moderat og alvorlig hypokalsemi 
    • QTc- forlenging, evt. arrytmier 
• Se for øvrig tabell for Tolking av blodprøver ved hypokalsemi

Behandling

• Mild-moderat, kronisk hypokalsemi (oftest symptomfri)
  • Pasientene kan få peroralt tilskudd av kalsium, f.eks. Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag (1–3 brusetabletter)
  • Korreksjon av underliggende årsak 
    • Korreksjon av eventuell vitamin D-mangel, se Vitamin D-mangel
    • Korreksjon av hypomagnesemi 
    • Korreksjon av hypoparatyroidisme, se Hypoparatyreoidisme (Endokrinologi (NEF))
• Adekvat behandling av akutt, alvorlig hypokalsemi krever innleggelse i sykehus og intravenøs behandling med kalsiumglukonat, og kan vurderes dersom innleggelse er hensiktsmessig utfra totalsituasjonen

Generelt 

• Hos eldre forårsaker primær hyperparatyreoidisme eller hyperkalsemi relatert til malignitet 90% av tilfellene 
• Måling av fritt kalsium foretrekkes 
• Hyperkalsemi defineres som 
  • Albuminkorrigert s-kalsium > 2.55 mmol/L
  • Fritt s-kalsium >1.28 mmol/L
  • Måling av fritt kalsium er mer presist enn albuminkorrigert kalsium 
• Klassifikasjon av hyperkalsemi (fritt s-kalsium) 
  • Lett: 1.29-1.50 mmol/L
  • Moderat: 1.51-1.70 mmol/L
  • Alvorlig: 1.71-2.00
  • Hyperkalsemisk krise: > 2.00 mol/L
• Klassifikasjon av hyperkalsemi (albuminkorrigert s-kalsium) 
  • Lett: 2.56-2.75 mmol/L
  • Moderat: 2.76-3.00 mmol/L
  • Alvorlig: 3.01-3.50 mmol/L
  • Hyperkalsemisk krise: >3.50 mmol/L

Viktigste årsaker i sykehjem 

Klinisk tilnærming 

• Kjent kreftsykdom eller hyperparatyroidisme? 
• Bruk av legemidler som føre til hyperkalsemi? 
• Redusert inntak av væske/dehydrering? 
• Symptomer på hyperkalsemi? 
  • Forvirring/nedsatt bevissthet/delirium 
  • Kvalme, oppkast, magesmerter, obstipasjon 
  • Polyuri, dehydrering, poydipsi
  • Muskelsvakhet, musker/leddsmerter 
  • Bradykardi, arrytmier 

Diagnostikk

• Fritt S-kalsium anbefales fremfor albuminkorrigert s-kalsium 
• Andre elektrolytter (Mg, fosfat, Na, K), eGFR, kreatinin, PTH, vitamin D, SR
• EKG 
  • Bør tas ved moderat og alvorlig hyperkalsemi 
    • QTc- forlenging, evt. arrytmier 
• Radiologiske undersøkelser ved hyperparatyroidisme er kun aktuelt dersom operasjon vurderes, konferer i så fall alltid med endokrinolog 

Behandling 

• Avhenger av alvorlighetsgrad, utløsende årsak(er) og eventuelle beslutninger om behandlingsbegrensning 
• Pasienter med hyperkalsemisk krise bør alltid innlegges dersom det er hensiktsmessig utfra en totalvurdering  
• Adekvat rehydrering gir som regel rask effekt  
  • NaCl 9 mg/ml, initialt 100-300 ml/time (mengdejustering utfra alvorlighetsgrad)
  • Ved tegn til overhydrering kan loop-diuretika (f.eks furosemid) gis, individuell dosering utfra symptomer og nyrefunksjon 
• For annen behandling, som kan gis i sykehus; se Hyperkalsemi ( Elektrolyttveileder)