Anemi og graviditet (2025)

• Hb og s-ferritin anbefales målt før utgangen av uke 15 (sterk anbefaling).
• Ferritin >70 ug/L: Tilskudd av jern ikke nødvendig.
  • Ferritin 30-70 ug/L: Tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18-20 og ut svangerskapet.
  • Ferritin < 30 ug/L: Tilskudd av 60 mg jern per dag fra uke 18-20 og ut svangerskapet.
  • I mangel av ferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18-20 (svak anbefaling).
• Jernmangelanemi behandles vanligvis med peroralt jern 60-200 mg daglig (svak anbefaling).
• Intravenøs jerntilførsel frarådes i første trimester (sterk anbefaling).
• Intravenøs jerntilførsel (2. og 3. trimester) vurderes ved redusert absorpsjon, betydelige bivirkninger på tross av forsøk med redusert dose (60-100 mg peroralt, eventuelt hver annen dag) eller ved hb < 8 etter svangerskapsuke 34 (svak anbefaling).
• Blodtransfusjon vurderes ved pågående blødning, uttalte anemisymptomer eller hb < 8 etter uke 34 (svak anbefaling).
• Annen årsak til anemi bør utredes dersom ikke lav MCV og lav ferritin bekrefter jernmangel, og ved manglende respons på jerntilskudd.
• Andre anemier enn ukomplisert mangelanemi og thalassemia minor bør vanligvis henvises indremedisinsk eller hematologisk poliklinikk/spesialist (sterk anbefaling).

WHO definerer anemi hos gravide som hb < 11 g/L i første og tredje trimester, < 10,5 g/L i andre trimester og hb < 10 g/L postpartum¹. Erytrocyttmassen øker gjennom svangerskapet, men fordi plasmavolumet øker mer er et visst fall i hb gjennom graviditeten fysiologisk. Hemodilusjonen er maksimal i uke 22-24. Det er imidlertid individuelle variasjoner angående dilusjon og vær oppmerksom på større hb endringer hos den enkelte pasient. Svangerskapet krever gjennomsnittlig 1200mg jern ekstra for å øke erytrocyttvolumet, bygge opp fosterets erytrocyttmasse og placenta samt for å kompensere for blødning ved fødsel.

3 hovedårsaker til anemi 

• Redusert produksjon av erytrocytter (mangelanemi (jernmangel, B12- eller folsyremangel), aplastisk anemi, hyperemesis, nyresvikt (EPO), sykdom i benmarg eller sekundært til andre systemiske sykdommer f.eks autoimmune sykdommer, tarmsykdommer, by-pass kirurgi)
• Økt destruksjon av erytrocytter (hemoglobinopatier eller annen hemolytisk anemi (f. eks sfærocytose), infeksjon, medikamenter, hypersplenisme, DIC, HELLP, HUS, TTP)
• Tap av erytrocytter /blødning (traume, blødning ved gastrointestinale sykdommer eller blødertilstander, blødning ved placenta previa eller PPH etc.)

Anemi forekommer hos ca 25% av gravide i Europa hvorav omtrent halvparten skyldes jernmangel.  

Erytocyttvolum (MCV) er til nytte ved diagnostisering av årsak til anemi:

Mikrocytær anemi

Anemi med lav MCV og lavt ferritin = sikker jernmangel. Ytterligere utredning er da vanligvis ikke nødvendig.

Ved påfallende lav MCV, men normal ferritin hos kvinne av ikke-kaukasisk avstamning bør hemoglobinopati vurderes (α-thalassemi, β-thalassemi og Sigdcelleanemi). Diagnosen stilles ved hemoglobintyping/hemoglobinelektroforese, eventuelt supplert med mutasjonsanalyse hvis nødvendig. Thalassemia minor er vanligst og gir en lett (eller ingen) anemi. Thalassemia minor krever ingen anemibehandling. Hvis barnefaren også er av ikke-kaukasisk avstamning er det aktuelt med typing av ham for å vurdere risiko for alvorlig thalassemi (major) hos barnet. Paret bør da henvises Avdeling for medisinsk genetikk. Pregestasjonell genetisk veiledning bør foretrekkes hvis begge foreldre er bærere. Se også «Andre anemier»

Makrocytær anemi (høy MCV)

Graviditet kan gi lett makrocytose.

• Vitamin B12 og/eller folsyremangel. Folsyremangelanemi hos gravide svært sjelden i Norge pga anbefalt tilskudd til gravide.
• Hypothyreose
• Leversykdom
• Alkoholisme

Normocytær anemi (normal MCV)

Normocytær anemi med normal eller høy ferritin kan ha en rekke årsaker. Utvidede blodprøver anbefales og vurder henvisning til indremedisinsk eller hematologisk utredning.

Supplerende blodprøver ved påvist anemi som ikke skyldes jernmangel:

MCV, MCH, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, retikulocytter, haptoglobin, LD, bilirubin, vitamin B12, folsyre, kreatinin, blodutstryk, TSH.

Suppleres ved behov.

Serumferritin måles før utgangen av uke 15 for å vurdere jernstatus²³.

• Ferritin >70 ug/L: Tilskudd ikke nødvendig.
• Ferritin 30-70 ug/L: Tilskudd av 40 mg jern annenhver dag fra uke 18-20.
• Ferritin < 30 ug/L: Tilskudd av 60 mg jern annenhver dag fra uke 18-20 og ut svangerskapet.

I mangel av ferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern annenhver dag fra uke 18-20²³.

Dette er effektivt for å forebygge jernmangel og jernmangelanemi i svangerskapet og 6-8 uker etter fødsel⁴.

Standardbehandling ved ukomplisert jernmangelanemi: 100-200 mg jern peroralt annenhver dag, evt. redusert dose ved bivirkninger.

Peroralt jern er billig, trygt og enkelt, men kan gi plagsomme gastrointestinale bivirkninger og redusert compliance. Man bør unngå inntak av kaffe, te eller melkeprodukter samtidig. C-vitamin (juice) øker jernopptaket, men kan eventuelt også øke magesmerter/ubehag av jernet.

Gravide i første trimester og de fleste i andre og tredje trimester, bør behandles med peroralt jern. Ca. en uke etter oppstart vil man kunne se retikulocytose og innen 2-3 uker hemoglobinstigning med minst 1 g/dL. Det er ingen forskjell mellom peroral og parenteral administrering på hvor fort hb stiger.

Perorale preparater: Mest brukt er ferrosulfat 65-200 mg daglig (Duroferon duretter 100 mg depottabletter, Ferromax 65 mg tabletter, Nycoplus Ferro-Retard 100 mg depottabletter). Ferroglysinsulfat 100 mg finnes som enterotabletter (Niferex). Depottabletter/enterotabletter skal gi mindre gastrointestinale bivirkninger, men da med noe lavere absorpsjon. Bivirkninger fra øvre GI tractus (kvalme, dyspepsi) er doseavhengige, mens avføringsendringer er mindre doseavhengige⁵.

Parenteral substitusjon er ikke anbefalt i 1. trimester, men kan brukes i andre og tredje trimester. Tradisjonelt har man vært tilbakeholden med intravenøst jern hos gravide pga mulig risiko for anafylaktoide reaksjoner, men nyere data indikerer at det er tryggere enn tidligere antatt ⁶. Indikasjoner for parenteral behandling kan være inflammatorisk tarmsykdom eller annen tilstand som gir redusert absorpsjon, betydelige bivirkninger av peroralt jern (på tross av forsiktig dosering med 100 mg hver annen dag eller 60 mg daglig) eller kvinner som ikke får den ønskede effekt av peroral behandling pga redusert absorpsjon eller manglende compliance. Uttalte anemisymptomer eller uttalt anemi etter uke 30 kan være grunn til å velge intravenøs behandling.

En nylig metaanalyse viste at hb og ferritin var høyere både målt 2-6 uker etter behandlingsstart og ved start av fødsel ved intravenøs behandling sammenliknet med peroral behandling⁷. Det var imidlertid ingen forskjell i transfusjonshyppighet, antall keisersnitt, gestasjonsalder eller neonatal hb. Intravenøs jern gir mindre bivirkninger enn peroral behandling. Det ble ikke rapportert alvorlige allergiske reaksjoner i noen av gruppene.

Parenteral behandling: Det er 4 registrerte jernpreparater for intravenøs infusjon som kan brukes hos gravide i 2. eller 3. trimester. Jern(III)karboksymaltose (Ferinject®) eller jern(III)isomaltosid (Monofer®) kan vanligvis gis som én intravenøs infusjon, evt. to infusjoner med en ukes mellomrom hvis jernbehovet er stort (se Felleskatalogen). Jern(III)-sukrosekompleks (Venofer®) må gis som gjentatte infusjoner à 100-200 mg, og ved bruk av lavmolekylvekt jerndextran (CosmoFer®) er det anbefalt å gi en testdose på 25 mg først. Premedikasjon brukes ikke rutinemessig, men metylprednisolon kan vurderes hos pasienter med astma, multiple medikamentallergier eller autoimmune arthritter⁷.

Kvinner med jernmangelanemi som er hemodynamisk stabile skal vanligvis ikke behandles med blodtransfusjon så sant det ikke er en pågående blødning eller høy risiko for (klinisk betydningsfull) blødning. Ved uttalte anemisymptomer og/eller alvorlig anemi (hb < 8,0, spesielt etter uke 34), kan blodtransfusjon vurderes⁸⁹.

Transfusjonsbehov ved andre anemier vurderes i samråd med hematolog.

Annen årsak til anemi bør utredes dersom ikke lav MCV og lav ferritin bekrefter jernmangel, og ved manglende respons på jerntilskudd.

1. Folsyre- og B12 mangel
2. Thalassemi
3. Sigdcelleanemi
4. Sjeldne årsaker

1)

Folatmangel

Kan sees ved ensidig kost eller slankediett, men er en sjelden årsak til anemi hos gravide, spesielt fordi gravide rådes til å ta 0,4mg folat daglig for å forebygge nevralrørsdefekter.

B12-mangel

Er også en sjelden årsak til anemi i svangerskapet, blant annet fordi uttalt B12-mangel gir infertilitet. Kan sees ved autoimmune sykdommer som pernisiøs anemi, etter fedmekirurgi og ved Crohns sykdom. B12 (cobalamin) i plasma synker normalt i løpet av svangerskapet (nedre referansegrense faller fra 96 til 71 pmol/l og stiger postpartum).

2)

Thalassemia minor

Sees med økende hyppighet parallelt med økt innvandring fra Pakistan, India, Øst-Asia og Middelhavsområdet. Dette er en genetisk betinget reduksjon i produksjonen av hemoglobinets alfa- eller betakjede.

Pasientene har typisk påfallende lav MCV, men kun lett eller ingen anemi.

Anbefaling: utelukke samtidig jernmangel. Kvinner med thalassemi bør få genetisk veiledning prenatalt, men thalassemia minor nødvendiggjør ikke i seg selv spesiell oppfølging i svangerskapet. Ved thalassemia minor er hb normal eller kun lett redusert. Hb anbefales målt rundt uke 28. Det er viktig å være klar over at thalassemi er assosiert med økt jernabsorpsjon så jern skal kun forordnes ved sikker jernmangel.

Hvis en kvinne med thalassemia minor har mer uttalt anemi må man mistenke at det foreligger flere årsaker.

Thalassemia intermedia eller major.

Kvinner med disse tilstandene må følges tett i samarbeid mellom obstetriker og hematolog, og pregestasjonell veiledning er aktuelt. Nærmere retningslinjer om oppfølging av disse gis ikke her. Link kommer ved revisjon 2026

3)

Sigdcelleanemi

Homozygot HbS gir sigdcellesykdom. Heterozygot HbS er i utgangspunktet en benign tilstand, men kan være kombinert med thalassemi og gi alvorlig sykdom/anemi.

Gravide med sigdcellesykdom har overhyppighet av svangerskapskomplikasjoner, inkludert økt mortalitet. Disse pasientene bør derfor følges nøye gjennom svangerskap, fødsel og postpartum og svangerskap bør planlegges¹⁰. Vi anbefaler at oppfølging og fødsel foregår ved regionsykehus og samarbeid mellom obstetriker og hematolog med erfaring med sigdcelleanemi. Link kommer ved revisjon 2026

Eventuell behandling med hydroksyurea bør seponeres helst 3 mnd før svangerskap. Den daglige folatdosen bør være 5 mg. Dersom man bruker kelatorbehandling mot jernopphopning bør også det seponeres. Gravide med sigdcellesykdom tilrådes oppstart med acetylsalicylsyre 75mg pga risiko for preeklampsi daglig fra 2. trimester, seponeres ca 3 uker før fødsel ved kombinasjon med lavmolekylært heparin. Man bør gi profylakse med lavmolekylært heparin fra påvist svangerskap til 6 uker postpartum (skiller seg fra hematologisk veileder og vil revideres 2026). Pasienter bør screenes for pulmonal hypertensjon med ekko cor gjerne før svangerskap og i svangerskap. Ved kontrollene bør man sjekke blodtrykket, rekvirere blodcelletellinger (inkl. HbS fraksjon) samt lever- og nyreprøver. Man bør sjekke urinen ved hver kontroll med tanke på bakteriuri.

Blodtransfusjon bør ikke gis regelmessig, aktuelle indikasjoner kan være

• Hb < 6 g/dL
• Alvorlige komplikasjoner i tidligere svangerskap
• Flerling-svangerskap
• Ved forløsning, spesielt keisersnitt, men også ved vaginal forløsning.
• Smerter som kan tilskrives sigdcellesykdommen
• Obs Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon

Det er økt risiko for

• Preeklampsi
• Placentasvikt (føtal tilveksthemning)
• Trombotiske komplikasjoner (arterielle og venøse)
• Infeksjoner (obs. urinveier/sepsis)
• Sigdcellekrise

Ved forløsning

• Forebygge dehydrering: Ca. 4 liter væske per døgn iv/per os
• Antibiotikaprofylakse vurderes. Bør alltid gis ved keisersnitt (akutt eller planlagt) og ved operative vaginale forløsninger med større perineale rifter
• Pulsoksymetri vurderes
• Blodtransfusjon for å få Hb til ca 9 g/dl

I barseltiden

• Tromboseprofylakse fortsettes/startes etter individuell vurdering
• Forebygge dehydering

Oppfølging av gravide kvinner med sigdcellesykdom må skje i tett samarbeid mellom hematolog og obstetriker.

4)

Sjeldne årsaker

Sjeldne årsaker til anemi er hemolyse, nyresvikt, hypotyreose, kreft, malign blodsykdom, andre sjeldne arvelige anemier, revmatoid artritt, SLE og inflammatorisk tarmsykdom.

Figuren er gjengitt med tillatelse fra Finn Wisløff