Appendisitt hos voksne

Appendisitt er den vanligste årsak til intraabdominal infeksjon med behov for kirurgi. Livstidsrisiko er 7-9 % med høyest insidens hos pasienter mellom 10-19 år.1 Perforasjonsraten anslås til ca. 20 %,2 men er betraktelig høyere hos eldre og hos små barn, sannsynligvis grunnet forsinket diagnostikk.2

Pasientene presenterer seg typisk med kort sykehistorie, smertevandring og buk klinikk i høyre fossa, ledsagende kvalme og nedsatt matlyst. Subfebrilia, leukocytose og CRP-stigning styrker mistanken.

Det er utviklet validerte skåringssystemer for voksne, f.eks. Appendicitis inflammatory response- AIR (tabell 1), som letter diagnostikken.34 Ved en AIR-Skår < 4 kan pasienten observeres hjemme (lav risiko), ved en skår på 4-8 skal de revalueres etter 4-8 timer (intermediær risiko), mens ved en skår > 8 bør man vurdere direkte diagnostisk laparoskopi (høy risiko).4 Ved fornyet vurdering hos pasienter med intermediær risiko bør man ved fortsatt usikkerhet laparoskopere eller utrede med CT.4 Fertile kvinner bør (og gravide skal) undersøkes av gynekolog. Terskelen for diagnostisk laparoskopi skal være lav. Ved sykehistorie > 5 dager og hos voksne over 40 år bør preoperativ CT gjøres.3 Ultralyd inngår ikke som en del av den rutinemessige utredningen. 

Bilirubin > 17 µmol/L og leukocytter > 18 x 10⁹/L kan indikere perforert appendisitt.1

Operativ behandling

Appendektomi gjøres fortrinnsvis laparoskopisk. Ved konvertering legges midtlinjesnitt. Blek appendiks fjernes ved klinisk sterk mistanke om appendisitt og hvis en ved en systematisk diagnostisk laparoskopisk ikke har funnet annen patologi som kan forklare pasientens klinikk.3 Ved funn av inflammert Meckels divertikkel skal det gjøres kilereseksjon evt. formell tynntarmsreseksjon. Ved åpen operasjon fjernes appendiks alltid. Det finnes ingen evidens for peroperativt innleggelse av dren ved perforert appendisitt.5 Preparatet sendes alltid til histologisk undersøkelse. 

Antibiotika6

Hos voksne, ikke- gravide og ved ikke penicillin- straks allergi som opereres

• Alle: Doksycyklin 400 mg iv og Metronidazol 1 g iv. Infusjonene skal være gått inn før knivstart.
• Flegmonøs appendisitt: Kun profylakse
• Gangrenøs appendisitt, perforert appendisitt eller ved abscess: 1. dose Flagyl iv 1,5 g iv, deretter 1 g x 1, Gentamicin iv 6 mg/kg og Ampicillin iv 2 g x 4. Ved kontraindikasjoner mot aminoglykosider, alvorlig infeksjon eller høy komorbiditet skal Piperacillin-tazobactam velges. Overgang til Sulfametoksazol og trimetoprim 800/160 mg x 2 (Bactrim) når tarmfunksjon er etablert. Total behandlingstid: 3-5 dager. Ved antibiotikabehandling, skal det tas dyrkningsprøver peroperativt grunnet økende resistensproblematikk.

Ved infeksjonsklinikk utover 5 dager bør man utrede med tanke på komplikasjoner fremfor å forlenge antibiotikabehandling. 

Konservativ behandling

Ved infiltrat eller abscess (> 3 cm) bør pasienten primært behandles ikke-operativ i form av Piperazillin-tazobactam med overgang til Sulfametoksazol og trimetoprim (Bactrim) i totalt 7-10 dager.367 Abscesser dreneres fortrinnsvis perkutant. Ved tilgjengelig ekspertise kan operativ behandling vurderes hos utvalgte pasienter.78 

Etter ikke- operativ behandling skal pasienter > 40 år kontrolleres med koloskopi til cøkum eller CT-kolografi innen 6-8 uker.37 Som del av et forskningsprosjekt ved avdelingen, bør pasienter > 40 år konservativt behandlet for perforert appendisitt, etter kolonutredning (CT colografi) og innen 3 måneder, opereres med laparoskopisk appendektomi. Dette da det i litteraturen er rapportert om 20 % tumores i operasjonspreparatene hos denne pasientgruppen.9 Hvis kolonutredning viser bakenforliggende coloncancer skal de gjennomgå en formell kolonreseksjon.

Pasienter under 40 år som ikke opereres trenger ikke å kontrolleres, ei heller ved infiltrat, og skal ikke appendektomeres i kald fase.3 Hvis ny appendisitt på et senere tidspunkt opereres de som ø-hjelp.3

Det er rutinemessig ikke indisert med kolonutredning etter appendektomi hos eldre opererte pasienter, med mindre man anamnestisk eller radiologisk har mistanke om bakenforliggende cancer. Pakkeforløp skal i så fall startes og pasienten skal utredes og behandles som ved ordinær coloncancer. 

Sykemeldes i 1 uke (2 uker ved tungt arbeid).10 Unngå tunge løft i 2 uker.11

• K35.2 Appendisitt med generalisert peritonitt
• K35.3 Appendisitt med lokal peritonitt

 Appendicitis Inflammatory Response (AIR) skåringssystem

Seven variables are assessed and scored accordingly. After the revision proposed in this report a score 0–3 points suggest low probability, a score 4–8 medium probability and score 9–12 high probability.

Fra: Validation of the Appenricitis Inflammatory Responce (AIR) Score.