Setefødsel og ytre vending

Det foreligger kunnskap som anbefaler seleksjon til vaginal setefødsel eller keisersnitt. Seleksjon vil redusere risikoen for komplikasjoner (I)123456789101112.

Lengdeleie med hodet i fundus uteri og sete/fot som ledende del.

Ved termin forekommer seteleie hos 3-4%. Andelen gravide med foster i seteleie er høyere tidligere i svangerskapet. Det at fosteret ligger i seteleie er forbundet med økt dødelighet og sykelighet, som ikke påvirkes av forløsningsmetode11.

Undersøkelse før fødsel123513

Det foreslås at diagnosen verifiseres ved ultralydundersøkelse.

Tilgjengelig kunnskap tilsier ikke at bruk av pelvimetri predikerer forløsningsmåte eller gir bedret utfall av fødsel. Vi foreslår derfor at pelvimetri ikke benyttes for seleksjon for vaginal seteforløsning.

Ved valg av elektivt keisersnitt, foreslås at mor informeres om risiko ved senere svangerskap i form av økt risiko for nytt keisersnitt, dehiscience, placenta accreta, blødning14.

Lenke til vedlegg: Pasientinformasjon setefødsel.

Foreslår/anbefaler vaginalforløsning ved1234561112151617181920

• Svangerskapsvarighet ≥ 34 uker (II). Ved svangerskapsvarighet < 34 uker foreslås individuell vurdering (III).
• Det foreligger lite evidens på absolutte vektgrenser ved seteleie, og faktorer som blant annet IUGR og gestasjonsalder må tas med i betraktningen. Vi foreslår derfor individuell vurdering under 2000 gram og over 4500 gram (III).
• Rent seteleie eller sete-fotleie (enkelt/dobbelt) (OBS ikke mistolk sete-fotleie som fotleie).
• Vaginalforløsning anbefales ikke hvis det er kontraindikasjoner mot vaginal forløsning i form av maternell eller føtal sykdom (III).

Krav til fødeinstitusjon123456

Vaginal seteforløsning anbefales planlagt på fødeavdeling med mulighet til å utføre akutt keisersnitt umiddelbart og der barnelege er tilstede. Det anbefalse at vurdering av fødselsforløpet og forløsning skjer av eller under supervisjon av spesialist. Spesialist bør som hovedregel være tilstede ved selve forløsningen. Vi foreslår at alle avdelinger organiserer systematisk opplæring av leger i vaginal forløsning av seteleie.

Fødselsforløpet12356

• Det foreslås å anvende ristimulerende behandling (oksytocin) ved behov.
• Det foreslås amniotomi på vanlig obsteriske indikasjoner. Ved seteleie, og spesielt sete-fotpresentasjon, er det noe økt risiko for navlesnorsfremfall og dette må tas med i vurdering før amniotomi. Dersom sete står høyt, kan man stimulere på hele hinner i en kort periode for å oppnå bedre kontakt med ledende del før amniotomi (III).
• Det foreslås å utføre vaginalundersøkelse umiddelbart etter spontan vannavgang for å utelukke navlesnorsfremfall (III).
• Det foreslås at aktiv trykketid ikke overstiger 60 min (III).

Forløsningen123456

• Det foreslås å legge episiotomi etter vanlige obstetriske indikasjoner (IV).
• Det foreslås å anvende vanlig fremhjelp som hovedmetode dvs at barnet fødes spontant til navlestedet er synlig, deretter aktiv forløsning av skuldre og hode. Det foreslås å bruke Løvsets manøvre og Pipers tang ved behov.
• Total uttrekning anbefales ikke, men kan i sjeldne tilfelle vurderes etter at mormunnen er utslettet.
• De som ikke oppfyller betingelsene for vaginalforløsning anbefales forløsning med keisersnitt (I).

• Det foreslås at knestående setefødsel kan tilbys i avdelinger der man har kompetanse i denne metoden. Det at den fødende står i knestående kan virke gunstig på fosterlyden, og kan forsøkes som tiltak for bedring av CTG også der man planlegger selve forløsningen i ryggleie (IV)22. Vanlig fremhjelp har vært enerådende som metode for forløsning ved vaginal setefødsel. Flere sykehus tilbyr i dag i tillegg knestående vaginal setefødsel. Det finnes dokumentasjon for at de to metodene er likestilt med tanke på utfall for mor og barn.

  Vi anbefaler for begge metoder at man har fokus på opplæring av leger som skal forløse, men også jevnlig trening på håndgrep og tangforløsning på sistkommende hode.

  Det foreslås at ansvarlig fødselslege ut fra egen kompetanse og hva man er komfortabel med, i hvert enkelt tilfelle, vurdere om man ønsker å tilby en eller begge metoder for vaginal setefødsel.

Lenke til vedlegg:Pasientinformasjon ved barn i seteleie.pdf

Ved spontan preterm fødsel og foster i seteleie er rutinemessig sectio ikke anbefalt. Valg av forløsningsmetode ved preterm setefødsel bør individualiseres basert på stadium i fødsel, fosterets tilstand og vakthavende legers erfaring.

Det finnes studier som indikerer redusert neonatal mortalitet ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel ved preterm setefødsel. Disse studiene er imidlertid basert på metaanalyser av retrospektive observasjonsstudier og beheftet med seleksjonsfeil.

En stor europeisk kohortstudie med 572 setefødsler mellom uke 24 og 31 fant ikke bedre neonatale utfall ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel i justerte analyser. Franske data med to års oppfølging etter preterm setefødsel mellom uke 26 og 34 fant ingen sammenheng mellom sectio og neonatale utfall.

Studier av sectio ved preterm setefødsel før svangerskapsuke 26 viser at en høy andel får lengdesnitt i uterus med større konsekvenser for senere svangerskap. Vaginal forløsning ved spontan preterm fødsel og foster i seteleie kan derfor vurderes uansett gestasjonsalder, og valg av forløsningsmetode bør diskuteres med foreldrene og inkludere maternell sykelighet assosiert med sectio ved lav gestasjonsalder. Vaginal preterm seteforløsning innebærer unike problemstillinger som bør trenes på, på lik linje med andre praktiske, obstetriske ferdigheter6232425262728.

• Rent seteleie: Fosteret ligger med ekstensjon i begge kneledd og fleksjon i begge hofteledd.(A)
• Enkelt/dobbelt sete-fotpresentasjon: Fosteret ligger med fleksjon i ett eller begge kneledd og fleksjon i begge hofteledd.(B&C)
• Enkelt/dobbelt fotpresentasjon: Fosteret ligger med ekstensjon i ett eller begge kneledd og ekstensjon i ett eller begge hofteledd.(D&E)
• Enkelt/dobbelt knepresentasjon: Fosteret ligger med fleksjon i ett eller begge kneledd og ekstensjon i hofteledd.(F&G)

Avhengig av hvor høyt ledende fosterdel står kan det ved enkelt/dobbelt sete-fotpresentasjon være vanskelig å palpere føtter og sete samtidig. Det er viktig å være oppmerksom på ikke å mistolke palpasjonsfunnet som en fotpresentasjon.

Ved enkelt/dobbelt fotpresentasjon og enkelt dobbelt knepresentasjon hvor det foreligger ekstensjon i et eller begge hofteledd er det økt risiko for navlesnorsprolaps. Det er også mulig at progresjonen av fødsel som indikator på romslighet i bekkenet påvirkes ved en terminfødsel. Man kan se for seg at det vil kunne oppstå situasjoner der kroppen passerer uten at det er tilstrekkelig plass til hodet i situasjoner der underekstremitetene er ekstendert. Vi har kun evidens for setefødsler med flekterte hofter, og foreslår derfor keisersnitt dersom man ved en terminfødsel finner en eller begge hofter ekstendert29.

Lenke til vedlegg: Seteleie_typer_bilde.pdf

Definisjon på ytre vending

En prosedyre hvor barnets leie ved utvendige håndgrep korrigeres til hodeleie.

Indikasjon

Kan gjøres ved ultralydverifisert seteleie hos gravid kvinne med gestasjonsalder > 36 fullgåtte uker. Den behandlende avdelingen avgjør praksis (I)293031.

Kontraindikasjoner

Flerlingesvangerskap, alvorlig preeklampsi, placenta previa, eller annen maternell eller føtal sykdom og der det er indikasjon for umiddelbar forløsning med keisersnitt uansett leie (II)32333435.

Tiltak før prosedyren303132

1. Kvinnen informeres og bidrar i beslutningen om prosedyren skal utføres.

2. Det foreslås at det skal foreligge en normal antenatal CTG (varighet ca 30 min) tatt før vendingsforsøk (III).

3. Det foreslås at diagnosen seteleie verifiseres med ultralyd (II).

4. Rhesus-status bør være kjent (II).

Tiltak ved vendingsforsøk363738

1. Det foreslås at vendingsforsøk kun foretas ved sykehus med keisersnittberedskap (III).
2. Det foreslås at kvinnen legges til sengs, evt. med hevet fotende (IV).
3. Det anbefales å gi tokolyse før vendingsforsøket (I).
4. Fosterpolene identifiseres og en hånd løfter fostersetet opp fra bekkeninngangen og opp mot costalbuen mens den andre hånden holdes rundt fosterhodet og leder det ned mot bekkeninngangen. Det forsøkes å vende fosteret forlengs først til tverleie og deretter til lengdeleie ved samtidig mobilisering av setet og hodet. Ved mislykket forsøk kan det forsøkes å vende fosteret bakover (IV).
5. Det foreslås å foreta kontroll av fosterhjertelyden under prosedyren (III).
6. Det kan brukes regionalanestesi under vendingsforsøket (IV).

Vendingsforsøket avbrytes

1. Det foreslås å avslutte etter tre mislykket forsøk (IV).
2. Det foreslås å avslutte ved bradykardi hos fostret (III).
3. Det foreslås å avslutte hvis kvinnen får smerter eller vaginal blødning (III).
4. Det foreslås å avslutte hvis uterus blir hyperton (III)32353940.

Etter vendingsforsøk

1. Det anbefales anti-D immunprofylakse til Rhesus-negative kvinner med Rh-positivt foster eller foster med ukjent Rh-status (II).
2. Det foreslås at det skal foreligge en normal antenatal CTG før kvinnen sendes hjem (minst 30 min) (III).
3. Det foreslåes at kvinnen informeres om at fosteret etter en vellykket vending kan snu seg tilbake til seteleie og at fosteret selv etter mislykket vendingsforsøk kan snu seg spontant til hodeleie frem til fødsel (IV)41.
4. Det foreslås at kvinnen informeres om å ta kontakt med avdelingen ved redusert/opphør av fosterbevegelser, smerter, eller episoder med vaginal blødning.
5. Det foreslås at gjentatt vendingsforsøk kan gjøres etter individuell vurdering (IV)30313439. Ved ustabilt leie vil fosteret ofte legge seg spontant i lengdeleie ved fødselstart.

Komplikasjoner ved vendingsforsøk

Vending er forbundet med lav risiko for komplikasjoner. Alvorlige utfall som abruptio placentae og fosterdød er rapportert ved hhv 1/1200 og 1/5000 vendinger. Prosedyrerelatert akutt sectio forekommer i ca 0,3-0.5% etter vending. Føto-maternell blødning forekommer3940414243.

Det foreslås at den enkelte avdeling holder oversikt over andel vellykkede vendinger og komplikasjoner relatert til vendingsforsøk.

De fleste klinikere vil ha et begrenset antall vaginale setefødsler hvert år. Det foreslås derfor at avdelingene organiserer ferdighetstrening for vaginale setefødsler, inkludert trening på fastsittende skuldre og etterkommende hode med Pipers tang. Kunnskap om fødselsmekanikken er avgjørende for å kunne løse problemer som oppstår, og det foreslås derfor opplæring i fødselsmekanikken ved seteleier, f.eks. ved gjennomgang av Trygge Hender-programmet. Leger oppfordres til å delta på kurs i vaginal setefødsel, arrangert av norske klinikere. For å lære opp nye spesialister er det avgjørende at LIS-leger får øve seg på å lede setefødsler og forløse kvinner med foster i seteleie. Det foreslås derfor at leger prioriteres foran jordmødre til å lede/styre fødselen, da læringsmulighetene for leger må maksimaliseres grunnet lavt pasientgrunnlag per kliniker. Vi foreslår av samme grunn at leger benytter anledningen til å observere setefødsler også der de ikke selv leder fødselen.

Anbefalingene for seleksjon av seteleie til vaginal- eller keisersnitt- forløsning bygger på grad I og II dokumentasjon samt en norsk utredning44. De enkelte kriteriene og grensene for disse bygger på grad III og IV dokumentasjon. Ytre vending til termin kan redusere antall fødte barn i seteleie og antall keisersnitt utført på indikasjonen seteleie, grad I. Metode for vending og seleksjon til vendingsforsøk bygger på grad III og IV dokumentasjon. Det anbefales å gi tokolyse da det øker sannsynligheten for et vellykket vendingsforsøk, grad I, men anbefalt type medikament, mengde og tidspunkt er uavklart.