ECMO når man ikke kommer av hjertelungemaskin etter hjertekirurgi

Dette dreier seg om pasienter som ikke gjenvinner tilstrekkelig hjertefunksjon til å kunne vennes av hjertelungemaskin etter hjerteoperasjon. Det er et mål å fange opp behovet for ECMO under nedtrapping av hjertelungemaskin for å unngå en situasjon der vi har gått av hjertelungemaskin og pasienten fallerer så raskt at vi havner i en HLR-situasjon før vi rekker å etablere ECMO. I de aller fleste tilfellene trenger pasienten veno-arteriell ECMO.

Ved behov for å gå på ECMO i forbindelse med avgang fra hjertelungemaskin skal det så langt som mulig tilkalles ekstra perfusjonist, slik at den som kjører hjertelungemaskinen kan fortsette å fokusere på dette mens den andre perfusjonisten primer ECMO-kretsen.

Kanylene fra hjertelungemaskinkjøringen har en mindre innerdiameter en ECMO-kanylene og gir høyere trykkgradienter en tilsvarende ECMO-kanyler med samme ytterdiameter. Arteriekanylen fra hjertelungemaskinkjøringen har samme diameter på tilkoblingen til kretsen som ECMO-arteriekanyler (3/8»), mens venekanylene fra hjertelungemaskinkjøringen er større (1/2»). Hvis man vil kjøre videre med samme kanyler på ECMO som under hjertelungemaskinkjøringen skjøtes aterieslangen fra ECMOen sammen med pasientens arterieslange med en 3/8-3/8»-konnektor og veneslangen kobles til med en ½-3/8»-konnektor.

Følgende valg av kanylering foreligger:

• Beholde sentrale kanyler
  • God drenasje, lave trykkgradienter, sentral tilbakeføring av oksygenert blod
  • Kan gi betydelig blødningsproblem, særlig fra arteriekanylen.
  • Pasienten må reopereres for å ta kanylene ut
• Beholde venekanylen, men legge ny arteriekanyle med seldingerteknikk i aorta ascendens etter to runder med tobakkspunsutur med pledgets
  • Samme fordeler som å beholde sentral arteriekanyle, men kan gi mindre blødningsproblemer
  • Pasienten må reopereres for å ta kanylene ut
• Bytte til perifer arteriekanyle, beholde sentral venekanyle
  • Kan gi mindre blødningsproblemer enn sentral kanyle
  • Det må legges perfusjonskanyle til den ekstremiteten arteriekanylen ligger i
  • Pasienten må reopereres for å ta venekanylen ut
• Bytte til perifer arterie- og venekanyle
  • Minst blødningsproblemer
  • Det må legges perfusjonskanyle til den ekstremiteten arteriekanylen ligger i
  • Man slipper å resternotomere for å ta kanylene ut

Dersom det byttes kanyler fra hjertelungemaskin- til ECMO-kjøring må det settes tenger på alle kanyler som ikke er i bruk. Disse tengene bør settes i feltet og skal være synlig helt til kanylene fjernes.

Det må påregnes betydelig blødning i den første fasen etter etablert ECMO. Det ofte gjøres revisjon av operasjons- og kanyleringsområdet, og ofte kan det være lurt å bli en tid på operasjonsstuen etter kanylering med tanke på eventuell tidlig revisjon.

Cellsaver kan kobles til thoraxdrenasjen for å vaske og tilbakeføre pasientens erytrocytter. Bruk thoraxdrenkasetten som sugeregulator istedenfor suget i cellsaveren. Suget på cellsaveren kan brukes som undertrykk på thoraxdreenkasetten. Den vanlige slangen med heparintilflrsek si brukes i feltet brukes kobles til thoraxdren/mediastinaldren med heparintilførsel som vanlig (30000IE heparin i 1000 NaCl 0,9 mg/m, ca 1 dråpe per sekund)

Hyppig bruk av ROTEM kan gjøre styring av koagulasjonsfaktor- og trombocyttilførsel mer treffsikker. Det må påregnes betydelig forbruk av blodbankprodukter de første timene. Husk å gi tranexamsyre hvis dette ikke allerede pågår. Dertil liberal bruk av plasma, trombocytter, octaplex og riastap. Ved manglende gjennomslag må risikoen for trombosering i hjertet veies mot blødningsintensitet.