Pneumoni, sykehuservervet og ventilatorassosiert

Sykehuservervet pneumoni (HAP) utvikler seg > 48 timer etter sykehusinnleggelse, mens ventilatorassosiert pneumoni (VAP) oppstår > 48 timer etter intubering. Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae de vanligste årsakene ved kortvarig sykehusinnleggelse, mens lengre opphold øker risikoen for gramnegativ etiologi. Diagnostikk inkluderer blodkulturer, røntgen/CT og mikrobiologiske prøver fra nedre luftveier. Mikrobiologiske funn fra luftveier må tolkes kritisk på grunn av mulighet for kontaminering fra øvre luftveier under prøvetaking. Behandlingen styres av den kliniske kompleksiteten og alvorlighet.

• Sykehuservervet pneumoni oppstår > 48 timer etter sykehusinnleggelse.
• Ventilatorassosiert pneumoni (VAP) er en undergruppe av sykehuservervet pneumoni som oppstår > 48 timer etter intubering.
• Pneumoni hos sykehjemspasienter behandles som samfunnservervet pneumoni.

Etiologi

• Pneumokokker og Haemophilus influenzae er vanligste agens de første 4 sykehusdøgn, deretter øker risiko for kolonisering og påfølgende infeksjon med bakterier fra det aktuelle sykehusmiljø.
• Aktuelle mikrober: gramnegative bakterier (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) og grampositive bakterier (Streptococcus spp. og Staphylococcus aureus). Polymikrobiell infeksjon er trolig vanligere enn tidligere antatt.
• Polymikrobiell infeksjon er vanlig.

Langvarig innleggelse i sykehus, tidligere antibiotikabehandling og/eller immunosuppresiv terapi øker forekomsten av multiresistente og opportunistiske mikrober (ESBL-produserende gramnegative stavbakterier, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) som årsak til pneumoni. Anaerobe bakterier, virus og sopp er uvanlige årsaker til sykehuservervet pneumoni hos immunkompetente pasienter.

Lungeinfiltrat, nyoppstått eller økende, sammen med ≥ 2 av følgende symptomer er vanligvis grunnlag for empirisk antibiotikabehandling:

• feber
• økende inflammasjonsparametere: leukocytter, CRP, procalcitonin
• produktiv hoste eller purulent sputum
• økt oksygenbehov eller økt ventilatorinnsats

Blodprøver

Økning av inflammasjonsparametere er lite spesifikke, slik at differensialdiagnoser må vurderes.

Radiologi

Røntgen thorax ev. CT thorax.

Mikrobiologiske undersøkelser

• Blodkultur (bør tas før oppstart eller skifte av antibiotika).
• Bakteriologisk undersøkelser av sputum (hos ikke-intuberte pasienter), trachealsekret og/eller bronkial skyllevæske (hos intuberte pasienter) bør tas før oppstart av antibiotikabehandling. Tolkning av prøvesvar krever varsomhet da infeksjonene oftest skyldes koloniserende luftveisflora, og det er mulighet for kontaminering fra øvre luftveier under prøvetaking. 
  • Trachealsekret er oftere kontaminert enn bronkial skyllevæske, noe som øker risiko for overdiagnostikk.
  • Indikasjon for invasiv nedre luftveisdiagnostikk må vurderes mtp. risiko for komplikasjoner hos hver enkelt pasient. Bronkoskopi med bronkial skylling er den mest brukte metoden for prøvetakning.
  • Funn av Candida, blandet orofaryngealflora, enterokokker eller koagulase-negative stafylokokker i luftveisprøver hos intuberte pasienter skal ikke tolkes som årsak til sykehuservervet pneumoni/ VAP.
  • Ved noen sykehus tilbys utvidet PCR-basert hurtigdiagnostikk av et bredt utvalg bakterie- og virusarter samt resistensgener. Indikasjon må avtales lokalt med mikrobiolog.
• PCR-undersøkelse fra øvre luftveier (se Samfunnservervet pneumoni (Diagnostikk)) vurderes (for eksempel i influensasesong) grunnet mulighet for smitte fra personale/pårørende.
• Se ellers Samfunnservervet pneumoni (Diagnostikk) vedrørende spesielle tilstander hos for eksempel immunsvekkede.

Differensialdiagnoser

Atelektaser, slimretensjon, lungeinfarkt, hjertesvikt, pleuraeksudat/empyem, ARDS, lungetumor, aspirasjonspneumonitt, kryptogen organiserende pneumoni, vaskulitt. 

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, se Pneumoni, sykehuservervet (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Sykehuservervet pneumoni, ukomplisert

• Benzylpenicillin 1,2 g x 4 iv + gentamicin 6 mg/kg x 1 iv. Gentamicin kan vanligvis seponeres etter 1-2 dager.
• Alternativ til pasienter som ikke bør få aminoglykosid: Cefotaksim 1 g x 3 iv.
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin iv 600 mg x 3+ Ciprofloksacin iv 400 mg x 3

Overgang til oral behandling ved stabilisering

• Amoksicillin/klavulansyre 500/125 mg x 4 po
• Ved penicillinallergi: Trimetoprim- sulfametoksazol 80/400 mg, 2 tabletter x 2.

Sykehuservervet pneumoni, komplisert (respirasjonssvikt/ sepsis/ høy risiko for multiresistente mikrober)

• Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 iv.
• Ved lav risiko for multiresistente mikrober: cefotaksim 2 g x 3 iv.
• Ved høy risiko for multiresistente mikrober: meropenem 1 g x 3 iv.
• Ved penicillin straksallergi: klindamycin 900 mg x 4 iv + ciprofloksasin 400 mg x 3 iv.

Ventilatorassosiert pneumoni, ukomplisert, stabil pasient

• Cefotaksim 2 g x 3 iv.

• Alternativ: Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 iv.
• Ved kjent ESBL-kolonisering: Ertapenem 1 g x 1 iv.
• Ved penicillin straksallergi: klindamycin 600 mg x 3 iv + ciprofloksasin 400 mg x 3 iv.

Ventilatorassosiert pneumoni, komplisert (sepsis/ høy risiko for multiresistente mikrober)

• Standardbehandling:
  Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g iv ladningsdose etterfulgt av Piperacillin/tazobactam 4/0,5 g x 4 iv. Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
• Ved penicillinallergi, ikke straksallergi eller høy risiko for multiresistente bakterier: 
  Meropenem iv 1 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Meropenem iv 2 g x 3. Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

• Alternativer ved høy risiko for multiresistente mikrober: 
  - Avibaktam og ceftazidim iv 0,5/2 g x 3 - infunderes over 2 timer
  eller
  - Ceftolozan og tazobaktam iv 2/1 g x 3 - infunderes over 1 time

Kombinasjon av to antibiotika rettet mot gramnegative staver er bare indisert hos septisk pasient når det er mistanke om multiresistent mikrobe inntil dyrknings- og resistenssvar foreligger.

Mistanke om karbapenem-resistens (eks ved overflytting fra sykehus i utlandet): se Infeksjoner med multiresistente bakterier

Ved penicillinstraksallergi

Ciprofloksacin 400 mg x 3 iv + klindamycin 900 mg x 4 iv.

Ny evaluering av pasienten bør skje innen 3 døgn med empirisk behandling. Er etiologien etablert, korrigeres den empiriske antibiotikabehandling til målrettet og mest mulig smalspektret terapi. Manglende effekt av behandlingen og fravær av pneumoniutvikling radiologisk bør føre til seponering av antibiotika og videre utredning.

Behandlingstid

5-7 dager, ev. lengre ved kompliserende forhold.

Følg lokale smittevernrutiner, men følgende mikrober kan gi grunnlag for isolasjonsregimer: 

• Multiresistent Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering til utskrivelse.
• Andre multiresistente gramnegative stavbakterier: Dråpesmitte. Behov for enerom. Isolering tentativt 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling, evt lengre etter lokale smittevernrutiner med kontaktsmitte.
• Gule stafylokokker: Luftsmitte eller dråpesmitte, følg lokale rutiner. Isoleringstid 3 døgn etter start av effektiv antibiotikabehandling.