Divertikulitt

Divertikler er samlebegrep for herniering av slimhinne, evt. hele tarmveggen, i GI tractus. Dette forekommer i alle segmenter av fordøyelseskanalen, men hyppigst i colon. Divertikulose i klinisk sammenheng er synonymt med divertikler i colon uten tegn til betennelse. Divertikler er et normalfunn med økende forekomst ved økende alder.

I den vestlige verden påvises divertikler spesielt i venstre colonhalvdel, først og fremst i sigmoideum, med økende frekvens med stigende alder. Personer over 80 år har påvisbare divertikler hos > 80 %. Man antar at kostholdet er en viktig etiologisk faktor. I Østen er høyresidige colondivertikler hyppigst.

Divertikulitt er betennelse i divertiklene. Divertikulitt er betegnet «gastrokirurgiens store imitator» fordi symptomene kan illudere hele spekteret av buktilstander som irritabel colon, appendisitt, urinveisinfeksjon, ileus, ulcus perforans, kolorektalcancer osv. Komplisert divertikulitt betegnes ved perforasjon av divertikkel, abscedering, fistulering og/eller obstruksjon. Hincheys klassifisering grad 1-4 benyttes for å subgruppere divertikulitt utfra abscess, perforasjon og peritonitt:

• Hinchey grad 1: Divertikulitt med perikolisk abscess begrenset til mesocolon
• Hinchey grad 2: Divertikulitt med bekken- eller retroperitoneal abscess
• Hinchey grad 3: Divertikulitt med diffus purulent peritonitt
• Hinchey grad 4: Divertikulitt med fekal peritonitt 

Klinikk

Divertikulitt kjennetegnes ved lave buksmerter, ofte av flere dagers varighet, ledsaget av kvalme og endrede avføringsvaner. Blødning pr. anum kan forekomme. Omkring halvparten av pasientene rapporterer om lignende symptomer tidligere. Ved klinisk undersøkelse foreligger lokal ømhet og stramning, eventuelt palpabel oppfylning, som regel på venstre side. Moderat feber, leukocytose og forhøyet CRP er vanlig.
 

Billeddiagnostikk

CT-abdomen er avklarende for diagnosen og påviser omfanget av divertikler, evt. perikolisk abscess, perforasjon, fistulering og fri gass. Ved repeterte innleggelser med samme symptomatologi er det ikke nødvendig å utføre CT hver gang.

Konservativ behandling

Ved radiologisk ukomplisert divertikulitt og beskjeden klinikk har antibiotika ingen plass i behandlingen. Ved uttalt klinikk (påvirket allmenntilstand, høy feber, peritonitt, sepsis), immunsuppresjon eller påvist abscess gis antibiotika i hht nasjonale retningslinjer for antibiotika: Ampicillin iv 2 g x 4 + Gentamicin iv 6 mg/kg x 1 + metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av Metronidazol iv 1 g x 1. Ved alvorlig infeksjon eller kontraindikasjon for gentamicin gis piperacillin-tazobaktam (Tazocin®) 4 g x 3-4 (ciprofloksacin/metronidazol ved penicillinallergi) til respons, og deretter evt. overgang til peroral behandling, trimetoprim-sulfametoxazol (ciprofloksacin ved sulfa-allergi)/metronidazol.

Perikolisk abscess dreneres fortrinnsvis perkutant under antibiotikadekning. Vanskelig tilgjengelige abscesser < 5 cm kan behandles konservativt uten drenasje.

Operativ behandling

Indikasjon for kirurgisk behandling foreligger ved diffus peritonitt, fri luft eller infeksjonsklinikk som ikke responderer på konservativ behandling/perkutan drenasje. Den kirurgiske behandling vil avhenge av intraoperative funn og operatørens erfaring.  Det affiserte tarmsegmentet kartlegges. Ved grad 4 (fekal peritonitt) gjøres reseksjon. Det er ikke lenger anbefalt laparoskopi og lavage ved purulent peritonitt (Hinchey III), i så fall skal bakvakt kontaktes. Ved reseksjon foretas det også en individuell vurdering (i samråd med bakvakt) hvorvidt det skal anlegges anastomose eller stomi. Ved septisk sjokk kan damage control (DCS) prinsipper anvendes med blind tarmavsetting (staplere), VAC (vacum assisted closure) og plan om second look.

Elektiv operativ behandling

Faren for komplisert divertikulitt øker ikke ved gjentatte episoder. Elektiv operasjon er derfor kun indisert ved komplisert kronisk divertikulitt med obstruksjon (stenoseplager), fistulering eller der cancer ikke kan utelukkes. Pasienter med hyppige betennelsesepisoder vil også være svært motiverte for kirurgi, men dette er å anse som en relativ operasjonsindikasjon.

Ukomplisert akutt divertikulitt som er diagnostisert ved klinisk us og fullverdig abdominal CT us og som ikke påviser patologi utover divertikulitt forandringer, samt et ukomplisert klinisk forløp uten behov for antibiotika eller intervensjons prosedyrer, trenger ikke radiologisk eller endoskopisk oppfølging. Dersom pasienten har vedvarende symptomer eller risikofaktorer, bør det henvises til fleksibel skopi.

Hos pasienter med et avvikende forløp eller der den initiale CT us påviser forandringer utover hva som er forventet ved ukomplisert divertikulitt, bør pasienten kontrolleres med skopi eller CT undersøkelse (CT colografi).

• K 57.3 Divertikulitt
• K 57.2 Divertikulitt med perforasjon og abscess