Ventralhernier

Viser til eget policydokument for Abdominalt Compartment Syndrom (ACS), åpen buk, komplekse rekonstruksjoner inkludert rekonstruksjon ved primær reseksjon av bukvegg, samt rutiner for samarbeid på tvers av seksjoner og lokalisasjoner i OUS.

Når det gjelder arrbrokk er forebygging viktig. Korrekt lukking av bukvegg etter åpen og laparoskopisk kirurgi har betydning for brokkutvikling. Generelt gjelder at laparotomisnitt skal lukkes med fortløpende langsomt resorberbar monofilament sutur (Maxon, PDS, Monoplus) enten 2.0 eller 0. Det skal gjennomføres ‘small bite’ – teknikk, dvs 5 mm mellom suturer og 5 mm til siden for fasciekant. Målet er å bruke minst 4 ganger så lang tråd som snittet man lukker. Laparoskopisnitt for trokarer >5mm skal lukkes med tilsvarende langsomt resorberbar glatt tråd i fascien.

Når det gjelder postoperativ oppfølging tilstrebes kontinuitet. Postoperative rutiner skal være tydelig dokumentert av operatør og følge ERP (link) der ikke annet er spesifisert.

Primære

• Umbilikalhernie (navlebrokk)
• Epigastriehernie (midtlinje)
• Spigellihernie (langs kanten av rectus abdominis svarende til linea semilunaris)
• Rectusdiastase (ikke egentlig hernie, kun svakhet i midtlinjen uten arr etter tidligere kirurgi)
• Inguinal- og femoralhernier (se eget kapittel)

Sekundære

• Insisjonshernie (arrbrokk) inkludert perinealbrokk
• Traumatiske (oftest flanker over crista pga bilbelte)
• Parastomale brokk

Operasjonsindikasjoner (relative)

• Asymptomatiske anbefales ikke operert!

• Subileusepisoder

• Smerte/ubehag/tyngdefølelse

• Aktivitetsbegrensning

• Økende størrelse

• Hudproblemer pga. brokket

• Andre samtidige brokk med operasjonsindikasjon

• Kosmetisk skjemmende

Klinikk

Akutte tilstander

Inkarserasjon, strangulasjon, ileus (< 10 %)

Elektiv utredning

Klinisk undersøkelse som oftest kombinert med CT. Følgende skal vurderes:

• Type brokk

• Størrelse, antall, avstand til pubis, crista iliaca, costae (benytt EHS-klassifisering)

• Symptomer- asymptomatiske pasienter skal ikke opereres

• Komorbiditet – hjerte-/lungesykdom, annen medikasjon som svekker tilheling. Dersom indikasjon for kirurgi skal behov for anestesilogisk/kardiologisk/lungemedisinsk vurdering (inkludert ergospirometri) tilsyn vurderes. Diabetes skal være godt regulert (evt. måle HbA1C). Alkoholoverforbruk skal være under kontroll (evt. måle PEth).

• Krav til røykestopp minst 6 uker preoperativt. Fastlege kan følge opp nedtrapping/plaster og pasienten, tilses på poliklinikk (evt. kontaktes telefonisk) på nytt før operasjon planlegges. 

• Som hovedregel er BMI > 30 kg/m² kontraindikasjon mot kirurgi. BMI 30-35 kg/m² relativ kontraindikasjon ved moderat brokk og mye plager (BMI 35 kan aksepteres ved laparoskopi). Vektreduksjon må følges opp og ønsket vekt skal være oppnådd og dokumentert før operasjonsdato settes opp for å unngå strykninger. Medikamentell hjelp til vektreduksjon kan følges opp av fastlege. Individuell vurdering gjelder men husk at det sjelden haster å få disse pasientene operert og de profiterer på vektnedgang mtp komplikasjonsrisiko og ubehag postoperativt.  

• Brokk er en benign tilstand. Med mindre det foreligger stor inkarsereringsrisiko har man god tid på prehabiliteringen. Omfattende og adekvat pasientinformasjon skal formidles slik at pasienten kan være med på å veie risiko mot plager. Ved komplekse brokk (se definisjon) skal pasienten forberedes av kompetent overlege i bukveggs rekonstruksjoner. 

Operasjonsindikasjoner (relative)

• Asymptomatiske anbefales ikke operert!

• Subileusepisoder

• Smerte/ubehag/tyngdefølelse

• Aktivitetsbegrensning

• Økende størrelse

• Hudproblemer pga. brokket

• Andre samtidige brokk med operasjonsindikasjon

• Kosmetisk skjemmende

Radiologi

Med få unntak er CT indisert for kartlegging. Vurder da å be om CT med bruk av bukmuskulatur (pasienten løfter hodet fra underlaget mens undersøkelsen gjennomføres- Valsalvamanøver). 

Kirurgisk behandling

Generelt gjelder at brokkporter skal lukkes, og at reparasjon av brokkporter >1.5 cm i diameter skal forsterkes med syntetisk nett der det lar seg gjøre. Nyere kunnskap tilsier noe lavere risiko ved syntetiske nett i ikke helt rene operasjonsfelt enn tidligere antatt. Det manes til forsiktighet ved bruk av nett ved akuttoperasjoner. Syntetisk nett som skal benyttes inn mot tarm (IPOM) må ha en beskyttende hinne på bukhulesiden. Biologiske og biosyntetiske nett forsvinner typisk etter 6-12 måneder og benyttes i alt vesentlig som beskyttelse av tarm. Bukveggsmiljøet ved AGK sørger for et oppdatert spekter av godt utprøvde nett innen de nødvendige kategoriene.       

Brokkport < 1,5-2 cm

Små hernier (navle-, epigastrie-, portbrokk) kan lukkes ved Mayoplastikk (fripreparering av fasciekanter og duplisering med uresorberbar tråd, f.eks. Ticron® 2.0 eller tykkere, eller ved direkte sutur med tilsvarende suturmateriale. Residivrate er imidlertid høy. Nettforsterkning kan vurderes og i hvert fall ved residiv. Syntetisk nett med 5 cm dekning til alle sider plasseres enten ekstraperitonealt eller retrorectus (åpen begrenset tilgang eller laparoskopisk som eTEP aller TAPP). Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) bør (og kan som oftest) unngås.

Brokkport > 2 cm

Syntetisk nett med 5 cm dekning til alle sider plasseres enten ekstraperitonealt eller retrorectus (åpen begrenset tilgang eller som eTEP). Laparoskopi med intraperitoneal onlay mesh (IPOM) bør unngås.

Større arrbrokk (inntil ca. 8-10 i diameter)

Generelt gjelder at mulige operasjonsmetoder (både laparoskopiske, robotassisterte og åpne) skal vurderes for alle brokk. Den beste metoden for den aktuelle rekonstruksjonen skal velges sammen med kompetent operatør. Alle disse pasientene skal presenteres på benignt beslutningsmøte (torsdag kl 15), evt. innhente ytterligere kompetanse ved behov. Komplekse arrbrokk (se nedenfor) skal fortrinnsvis vurderes av operatør eller overlege med relevant kompetanse.

Postoperativt tilstrebes kontinuitet (vesentlig ved komplekse rekonstruksjoner) og forordninger skal dokumenteres entydig. ERP (link) følges der ikke annet er spesifisert av operatør.

Botoxinjeksjoner

• (På generelt grunnlag) Indisert der rekonstruksjon med stor sannsynlighet vil medføre stramming/økt buktrykk, dvs som oftest ved brokkport >10cm, men individuell vurdering må gjøres. For eksempel vil betydelig vekttap preoperativt redusere risiko for stramming. Arrdannelser og stiv bukvegg øker sannsynligheten for at Botox bør benyttes. Både CT-bilder OG pasient (vevskvalitet) må vurderes.
• Praktisk gjennomføring: 150IE Botulinumtoxin injiseres UL-veiledet i hver flanke; 50IE på hvert av 3 injeksjonsområder (lateralt for linea semilunaris) under costalbuen og over crista iliaca) samt så lateralt som mulig mellom disse 2 punktene. 3 x 100IE ampuller tilberedes med 10 ml NaCl i hver (til sammen 30ml) som fordeles på to 20ml sprøyter; disse tilsettes 3 ml lokalanestesi (til sammen 18 ml i hver sprøyte). Blandingen fordeles med 6 ml på hvert injeksjonssted, 2 ml i hvert av de 3 muskellagene. 
• Botoxinjeksjoner lammer obliquus-muskulatur, dvs aksessorisk puste-/hostemuskulatur i flere måneder. Behovet/nytteverdi må derfor vurderes mot utfordringene. Pasienten skal orienteres nøye av kirurg om forventet virkning og varighet. OBS pasienter med lungesykdom, risiko for forverring av eksisterende respirasjonssvikt, og risiko for utvikling av pneumoni.
• Tid til Botoxinjeksjon besluttes av operatør eller operasjonsplanlegger når operasjonsdato er satt og skal helst gjennomføres 2-3 uker før operasjon, og helst i forbindelse med time på prepol. Pasienten informeres nøye av kirurg og helst av operatør. Botox settes som regel på radiologisk avdeling i samarbeid mellom UL-lege og kompetent kirurg.

Thromboseprofylakse

E-håndbok OUS Trombolyseprofylakse

Antibiotikaprofylakse

Vi følger til enhver tid gjeldende nasjonale retningslinjer (Helsedirtektoratet).

Laparoskopi

• Nett skal fortrinnsvis plasseres ekstraperitonealt eller retrorectus. På grunn av komplikasjonsrisiko og større risiko for smerter søker man i dag å unngå plassering av nett intraperitonealt (IPOM). 
• Mindre brokk i epigastriet kan egne seg for laparoskopisk TAPP der nettet plasseres foran ligamentum falciforme.
• Moderate brokk langs midtlinjesnitt kan med fordel opereres som eTEP, samt begrensete brokk kombinert med diastase. Pasienten leires med mulighet for ‘nyreknekk’ på nivå med hoftene. Avhengig av brokkplassering kan man velge å føre inn Spacemaker bak høyre rectus i kaudal retning (Rives Stoppa-planet), bytte til kamera, anlegge 2 stk 5 mm porter fra høyre og dissekere seg bak linea alba uten å skade denne over i retrorectusplanet på venstre side nedenfor brokket. Man anlegger ytterligere en port for kamera kaudalt. Man kan også velge å starte kranialt med tilgang bak høyre eller venstre rectusmuskel fra costalbuen eller starte  kaudalt og krysse bak linea alba kranialt for brokket (enklere å unngå hull på peritoneum pga lig falciforme). Dersom hele midtlinjen skal dekkes må man åpne hele TEP-planet kaudalt. Videre disseksjon består i å løse ned bakre rectusfascie medialt mot linea alba bilateralt, ta ned brokkinnhold og evt. brokksekk. Brokkport og evt. diastase lukkes med fortløpende sutur V-Loc 2.0 eller 0 (ikke resorberbar ved diastase). Dersom stramt reduseres buktrykket når man syr. Bakre blad skal være helt når nett anlegges og eventuelle defekter må lukkes. Bakre fascie må ikke nødvendigvis lukkes. 
• Ved behov for å dissekere lenger ut lateralt (ved samtidig brokk etter stomi eller liknende), kan man fortsette i TAR-planet (Transversus abdominis release; se under åpen kirurgi). Diatermikrok egner seg godt ved mini-invasiv TAR.
• Laparoskopisk fremre komponentseparasjon (gjøres svært sjelden men kan om nødvendig kombineres med TAR dersom for stramt etter TAR): Snitt legges over nedre costa lateralt nok for å komme inn i rommet mellom obliquus externus og internus, der man fører inn Spacemaker, for å åpne rommet mellom fasciene. Bytter til gass, anlegger 5mm port lateralt i oppnådd space, og deler obliquus externus-fascien 1-2 cm lateralt for linea semilunaris i hele lengden. Alternativt anlegge 12 mm port kaudalt for å fullføre insisjonen kranialt over costae til slutt. Samme Spacemaker benyttes på begge sider.
• Unntaksvis kan det være aktuelt med nett plassert IPOM enten laparoskopisk eller åpent. Generelt gjelder at nettet skal være godkjent for bruk IPOM (dvs beskyttende film på den siden som vender mot bukorganene. Brokk som involverer diafragma og interkostalt, perinealbrokk samt i de tilfellene det ikke lar seg gjøre å plassere nettet retrorectus/TAR-plan (oftest pga tidligere kirurgi). (se komplekse rekonstruksjoner i eget policydokument). 

Åpen operasjon

Ved store brokk (brokkport > 10 cm i bredden), tidligere åpen buk med delhud lagt på tarm, kontraindikasjon mot laparoskopi (mislykket laparoskopi eller massivt med adheranser), behov for andre inngrep samtidig som tilbakelegging av stomi, skjemmende arr etter tidligere laparotomi, samt ved behov for samtidig bukplastikk. Man tilstreber lukking av fascie i midtlinjen samt plassering av nett retrorectus (Rives Stoppa), evt. videre i TAR-planet (dette gjøres for å oppnå bredt nok rom for anleggelse av nett). Preoperativ Botox er oftest indisert. Fremre komponentseparasjon kan vurderes i tillegg. Arrbrokk i flanker kan med fordel opereres med lokal TAR, evt. omvendt TAR mot retrorectus medialt. 

Ved brokk mot benete ytterkanter vurderes kombinasjon med bruk av benanker (Twinfix® 3.5mm). Med økende kompleksitet øker behovet for en plan B og C. Nett plassert IPOM skal kun unntaksvis benyttes.    

Komplekse brokk

Se tabell/EHS definisjon for komplekse brokk. Henviser til separat policydokument når det gjelder komplekse rekonstruksjoner. EHS publiserer i disse dager nye definisjoner på komplekse brokk.

Faktorer som spiller inn:

• Størrelse (>10cm bredde) og lokalisasjon (parastomalt, samt lumbale/laterale og nær benete kanter) i tillegg til ‘loss of domain’.
• Kontaminasjon og vevskvalitet – som arrvev, delhudstranspantat, åpen buk, sårdannelser, fistler, denervert muskel, tidligere kirurgi.
• Recidiv (brukt relevante lag, tidligere nett evt infiserte) og komorbiditet: høy BMI, diabetes, alder, steroider, dårlig ernæringsstatus, KOLS, høyt intraabdominalt trykk
• Klinisk situasjon: akutt operasjon med samtidig tarmkirurgi, behov for fjerning av nett, multiple brokk

Postoperativt tilstrebes kontinuitet og forordninger skal dokumenteres entydig i journal. ERP gjelder der ikke annet er spesifisert fra operatør.

Parastomale brokk

Insidens 3-35 % etter laparotomi og anlegging av stomi. Disponerende faktorer: suboptimal lukking av fascie, sårinfeksjoner, sårruptur, reoperasjoner, røyking, endogene kollagenegenskaper, overvekt, KOLS, tungt fysisk arbeid. Generelt gjelder at residivrisiko er betydelig uansett operasjonsmetode. Pasienten skal derfor ha betydelige plager i form av for eksempel obstruksjonssymtpomer, smerter eller lekkasje før man anbefaler operasjon. Dersom ikke selve stomien krever flytting (sjelden), har den beste metoden vært nettplastikk ad modum Sugarbaker, dvs reponering av brokkinnhold med utretting av tarmløp til selve stomien. Deretter forsnevres brokkporten, og et nett tilpasset formålet anlegges IPOM med en ‘kanal/renne’ for tarmløpet for å forhindre reherniering. Nettet festes på vanlig måte med transfascielle suturer. Etter at spesialnett for Sugarbaker ble trukket fra markedet har man manglet et ideelt Sugarbaker-nett. I tillegg, for å unngå IPOM-nett generelt, har man gått mer og mer over til Sugarbaker utført i TAR-planet (am Pauli), dvs en lateralisering av indre stomiåpning etter TAR-disseksjon. Inngrepet utføres åpent ved tidligere midtlinjesnitt, men bør vurderes utført mini-invasivt dersom ikke eksisterende arr i midtlinjen. Inntil inngrepet kan utføres robotassistert og ved OUS henvises aktuelle pasienter til sykehus som tilbyr dette.

Komplikasjoner

Smerter

Ofte mye smerter, EDA nyttig (anlegges preoperativt ved plan om nett >15cm). Kan som oftest avvikles i løpet av noen dager. Smerter kan være lokaliserte og skyldes sting/tackere. Pasienten skal forberedes på at smerter kan vare i måneder, men at de aller fleste forsvinner etter hvert. Kroniske smerter forekommer sjelden spesielt etter at man sluttet å anlegge IPOM nett som krever fiksasjon. Dersom lokaliserte til enkeltsting, kan man forsøke å klippe dette stinget. Dersom pasienten har uforholdsmessige smerter umiddelbart postoperativt og der nerver kan ha blitt inkludert i suturer bør en ha lav terskel for reoperasjon (operatør kontaktes).

Erkjent tarmskade peroperativt: Tynntarmsperforasjoner lukkes, evt v/konvertering. Ved colonperforasjoner og kontaminasjon konverteres inngrepet hvis ikke åpent, defekten lukkes og midlertidig bukveggslukking (vac pack) kan vurderes og kombineres med antibiotika i 1-3 døgn før nettplastikk fullføres

Blødning

Vær nøye med hemostasen, spesielt ved større sårflater som ved TAR. Vurdere bruk av Cyklokapron 500IE i 20 ml NaCl som appliseres lokalt på sårflater. Bukveggsblødning fra transfascielle suturer er vanlig og stopper vanligvis ved stramming av suturen, evt suppleres med bipolar diatermi, evt ytterligere hemostatisk sutur.

Ikke erkjent tarmskade

Pasientene følges nøye klinisk postoperativt. CT er usikker. Lav terskel for reoperasjon i samråd med operatør! Videre åpen kirurgi ved påvist skade, nettet fjernes, tarm lukkes eller leges frem som stomi.

Infeksjon

Sjelden etter laparoskopi. Behandles aggressivt med antibiotika, evt perkutan drenasje. Fjerning av nett sjelden nødvendig men skal vurderes hvis man ikke kommer til mål konservativt.

Postoperative forordninger etter rekonstruksjon av bukvegg

Generelle forordninger

• Restriksjoner gjelder 8 uker dersom ikke annet er sagt.
• Mobilisering inn/ut av seng via sideleie
• Begrense løft til 3-5 kg per arm (etter individuell vurdering) (skal dokumenteres)
• Unngå direkte belastning av bukvegg (sit-ups, kontaktsport, sjauing, snømåking…etc spør pasienten om relevante aktiviteter)
• Bruk av brokkbelte avhengig av pasientkategori (se tabell)